Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

EKG-kriterier

Kriterier för ST-höjning

Ny ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi och LBBB) i två angränsande avledningar ≥1 mm, förutom i avledning V2-V3 där följande gäller: ≥2,5 mm hos män <40 år, ≥ 2 mm hos män >40 år och ≥1,5 mm hos kvinnor.

Vid inferior ST-höjningsinfarkt bör även avledning V4R registreras vid ankomst för bedömning av eventuellt högerkammarengagemang.

Avledning V7-V9  (ryggavledningar, se bilden nedan) kan övervägas vid stark klinisk misstanke om posterolateral infarkt (bakväggsinfarkt), t ex vid isolerade ST-sänkningar i V2-V4 eller normalt EKG.

Reperfusionsbehandling

Det väsentliga i akutskedet är att identifiera patienter med indikation för akut reperfusionsbehandling (primär PCI eller trombolys).

Indikation för akut koronarangiografi/primär PCI eller trombolys

Bägge punkterna nedan ska uppfyllas

  1. Klinisk misstanke om pågående hjärtinfarkt och smärtdebut <12 timmar (vid kliniska tecken på pågående ischemi eller kardiogen chock kan tidsgränsen förlängas)
  2. EKG-bild som visar ST-höjning

    eller

    Kardiogen chock

Andra relativa indikationer där akut koronarangiografi (med PCI-beredskap) ska diskuteras

  • Känt eller nytillkommet vänster grenblock (LBBB) eller kammarpacad rytm, och stark misstanke om hjärtinfarkt med pågående ischemi (svårkuperade bröstsmärtor, cirkulatorisk påverkan, vegetativa symtom eller ekokardiografiska tecken). EKG-förändringar kan tolkas vid RBBB. Vid LBBB kan uppfyllda Sgarbossa kriterier stärka misstanken.

  • Svårtolkat eller normalt EKG (inklusive ryggavledningar V7-V9) men fortsatt stark misstanke om hjärtinfarkt med pågående ischemi där patienten ej blir smärtfri trots adekvat antiischemisk och antitrombotisk behandling, eller uppvisar tecken till hemodynamisk instabilitet.

Akut ekokardiografi är av stort värde vid svårvärderat eller normalt EKG, och samtidig typisk ishemisk bröstsmärta, för att påvisa regional hypokinesi talande för akut ischemi.

Primär PCI

Förstahandsbehandling oavsett ålder, om tiden från första sjukvårdskontakt till kranskärlsröntgen understiger 90 minuter. Om primär PCI ej är möjlig inom 90 minuter görs en individuell bedömning tillsammans med kardiologbakjour.

Under jourtid ska patienten omedelbart (prio 1 ambulans) transporteras/omdirigeras till sjukhus med PCI-jourverksamhet. PCI-operatören (jour i hemmet) ska alltid kontaktas först (telefon/minicallsökare) för att snabbt komma på plats. Kontakt ska också tas med mottagande HIA/hjärtjour för överrapportering och kontroll av tillgänglighet på angiolab. I de flesta fall bör ambulansen styras direkt till angiolab.

Medicinsk behandling vid primär PCI

Behandling inför primär PCI

I ambulans eller på akutmottagning.

  • Laddningsdos ASA 300-500 mg (helst Bamyl löslig).
  • Laddningsdos ticagrelor (Brilique) 180 mg (90 mg, 2 tabletter)
  • Om transporttid till PCI-lab >60 min ordineras bolusdos heparin 5000 E iv.

Ticagrelordosen avstås vid något av följande:

  • Pågående behandling med po antikoagulantium (warfarin, NOAK) eller svår koagulationsrubbning.
  • Ökad risk för allvarlig blödning (t ex anemi, trombocytopeni, allvarlig njur- eller leversvikt, tidigare intracerebral blödning eller ulcus < 6 månader sedan).

Försiktighet/avvakta med ticagrelordosen:

  • Vid misstänkt ischemi som orsak till patientens symtom men osäker STEMI-diagnos och svårtolkat EKG (LBBB, kammarpacad rytm), kan diagnostisk angio göras med endast ASA som trombocythämmande förbehandling.
  • Vid hemodynamisk instabilitet eller akut hjärtsvikt där mekanisk komplikation till hjärtinfarkt ej kan uteslutas bör bedside EKO utföras före administrering av P2Y12-hämmare. Akut koronarangio överväges med endast ASA som trombocythämmande förbehandling, pga eventuellt behov av akut hjärtkirurgi

Behandling under primär PCI

Ordineras av PCI-operatör på angiolab.

  • Laddningsdos ticagrelor till patient där man avvaktat, alternativt laddningsdos clopidogrel 600 mg (75 mg, 8 tabletter) till patienter med kontraindikation för ticagrelor. Läs mer på sidan Antitrombotisk behandling vid AKS (ticagrelor).
  • Cangrelor (intravenös P2Y12-hämmare med snabbt tillslag och kort halveringstid) kan övervägas till patienter som inte har fått någon oral P2Y12-hämmare före PCI (t ex medvetslös patient) eller om den är given kort tid innan ingreppet. Beslut av PCI operatör efter diagnostisk angio. Läs mer på sidan Antitrombotisk behandling vid AKS (cangrelor).
  • Intravenös betablockad kan ges vid takykardi och/eller högt blodtryck men iakttag försiktighet på hemodynamiskt instabila patienter med risk för kardiogen chock.

  • Bivalirudin (med eller utan bolusdos heparin 3–5 000 E iv)

    eller
  • GP IIb/IIIa hämmare i kombination med heparin 3–5 000 E iv

    eller
  • Enbart heparin 70-100 E/kg iv (vid hög blödningsrisk)

Bivalirudininfusionen bör fortsätta tills infusionen tar slut, om inte blödning/hematom uppstår. Eventuell infusion av GP IIb/IIIa hämmare ordineras av PCI-operatör.

Behandling och utredning efter primär PCI

  • ASA 75 mg x 1.
  • Ticagrelor 90 mg x 2 från dag 2. (alternativt clopidogrel 75 mg x 1) i (3-)12 månader. I första hand rekommenderas 1 års behandling, men vid ökad risk för allvarlig blödning kan den förkortas. För detaljer kring underhållsbehandling, läs mer på sidan Antitrombotisk behandling vid AKS (Dubbel trombocythämning efter PCI).
  • Överväg protonpumpshämmare på riskpatient för magblödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, kroppsvikt <60 kg samt till patienter >80 år) oavsett vilken P2Y12-hämmare som ges.
  • Vid pågående/planerad warfarinbehandling (eller NOAK) och genomgången PCI med stent, ges ej ticagrelor utan ofta kombinationsbehandling med ASA och clopidogrel + warfarin under en begränsad tid, se avsnitt om warfarin på sidan Antitrombotisk behandling vid AKS (Kombinationsbehandling efter PCI).
  • Betablockerare per os, främst till patient med nedsatt vänsterkammarfunktion och/eller takykardi.
  • Statinbehandling initieras, atorvastatin 40-80 mg x 1. Doser >40 mg innebär en möjlig ökad risk för biverkningar, särskilt vid samtidig ticagrelorbehandling, pga interaktion.
  • ACE-hämmare skall övervägas till alla patienter med STEMI och har starkast indikation vid samtidig förekomst av hjärtsvikt, nedsatt vänsterkammarfunktion (<50%), hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt.
  • Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom etc.

Kardiogen chock

Behandling

Överväg tidig kontakt med ECMO Centrum/thoraxkirurgjour.

  1. Revaskularisering, PCI eller CABG utifrån kranskärlsförändringar.
  2. Intravenös vätska, särskilt vid högerkammarinfarkt
  3. Överväg inotropa läkemedel och/eller mekaniskt pumpstöd/ECMO om kvarstående chock/svår svikt efter PCI.

Läs mer om kardiogen chock på sidan Behandling av akut hjärtsvikt och kardiogen chock.

Trombolys

Vid ST-höjningsinfarkt bör trombolys övervägas istället för PCI om tiden mellan första sjukvårdskontakt och koronarangiografi förväntas överstiga 2 timmar och om tiden mellan symtom och behandling understiger 12 timmar. Behandlingen bör ges prehospitalt eftersom effekten avtar över tid.

Trombolys som reperfusionsbehandling är, på grund av lång transporttid till PCI- centrum, förstahandsval på Gotland.

Trombolys på sjukhus

Absoluta kontraindikationer:

  • Tidigare cerebral blödning
  • Ischemisk stroke under de senaste 6 månaderna
  • Kärlmissbildning eller malignitet i CNS
  • Större trauma, kirurgi eller skalltrauma under de senaste 3 veckorna
  • Gastrointestinal blödning under den senaste månaden
  • Blödningssjukdom eller pågående invärtes blödning (ej menstruation)
  • Aortadissektion
  • Punktion av icke komprimerbart kärl (inkl leverbiopsi, lumbalpunktion) under de senaste 24 timmarna.

Relativa kontraindikationer:

  • TIA under de senaste 6 månaderna
  • Peroral antikoagulantiabehandling
  • Graviditet och under en månad postpartum
  • Refraktär hypertoni överstigande 180/110 mmHg
  • Avancerad leversjukdom
  • Infektiös endokardit
  • Aktivt magsår
  • Långdragen eller traumatisk HLR.

Val av trombolytiskt medel:

  1. Metalyse (tenecteplas) i viktanpassad bolusdos.
Tabellen anger Bolusdos metalyse i mg och ml.
Patient vikt (kg) Metalyse (mg) Färdigberedd lösning (ml)
< 60 30 6
60-69 35 7
70-79 40 8
80-89 45 9
> 90 50 10

Före trombolys:

  1. Laddningsdos ASA 150–500 mg.
  2. Laddningsdos clopidogrel 300 mg (75 mg, 4 tabletter).

Efter trombolys:

  • Inj fondaparinux 2,5mg/0,5ml x 1. Den första dosen ges intravenöst i samband med trombolys, därefter sc 1 ggr/dygn, där den andra dosen ges tidigast 16 timmar efter trombolys.
  • I samband med trombolysbeslutet ordnas direkttransport till PCI-centrum för koronarangiografi med PCI-beredskap oavsett reperfusion. Vid beställning av transporten informeras HIA-jour i Solna telefonledes. Vid ankomst till Solna görs bedömning om koronarangiografi  ska göras direkt eller inom 24 timmar från insjuknandet.
  • Underhållsdoser av ASA och clopidogrel/ticagrelor, samt initiering av betablockad, statin och ACE-hämmare, som efter primär PCI.
  • Byte från clopidogrel till ticagrelor ska övervägas efter PCI, dag 2-3 efter given trombolys.
  • Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom etc.

Prehospital trombolys

Ges av delegerad ambulanssjukvårdare efter etablerad telefonkontakt, EKG-tolkning samt ordination av ansvarig läkare. Indikation som för reperfusionsbehandling enligt ovan.

Kontraindikationer för prehospital trombolys är striktare än för behandling på sjukhus, se lokalt vårdprogram eller checklista.

Konservativt behandlad STEMI

Ingen reperfusionsbehandling.

  • Laddningsdos ASA 300-500 mg (helst Bamyl löslig).
  • Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom etc.
  • Individuellt ställningstagande till behandling med clopidogrel och/eller fondaparinux samt till utredning med koronarangiografi.