Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Inledning

Antitrombotisk behandling ordineras efter individuellt ställningstagande utifrån kardiovaskulär risk, blödningsrisk, ålder, övriga sjukdomar och övrig medicinering.

Nedsatt njurfunktion är förknippat med ökad blödningsrisk och har därför stor betydelse för dosering av blodförtunnande läkemedel. I löpande text skriver vi eGFR och syftar då på estimerat GFR eller skattat kreatininclearance (ml/min) vilket beräknas enligt formeln:

k * (140-ålder) x vikt (kg)/P-krea, där k=1,0 för kvinnor och 1,2 för män.

Nedan följer en presentation av de blodförtunnande läkemedel som kan vara aktuella vid ett akut koronart syndrom. Grovt kan de delas upp i trombocythämmande och koagulationshämmande läkemedel, se tabell nedan.

TrombocythämmareKoagulationshämmare

ASA
P2 Y12-receptorhämmare
- clopidogrel
- prasugrel
- ticagrelor
- cangrelor
GP IIb/IIIa-hämmare
- abciximab
- eptifibatide
- tirofiban

Heparin
LMWH
Sc faktor Xa-hämmare
- fondaparinux
Iv trombinhämmare
- bivalirudin
Warfarin
Oral trombinhämmare
- dabigatran
Orala faktor Xa-hämmare
- apixaban, rivaroxaban

ASA (Trombyl, Bamyl)

ASA verkar antitrombotiskt genom att hämma trombocytaggregation.

Indikation
Ges till alla patienter med misstanke om akut kranskärlssjukdom och utan kända kontraindikationer.

Kontraindikationer
Överkänslighet, oklar uttalad anemi, pågående ulcussjukdom eller annan allvarlig pågående blödning.

Dosering
Startdos 300-500 mg (gärna löslig). Underhållsdos 75 mg x 1. Överväg protonpumpshämmare på riskpatient för magblödning.

Anmärkning
Vid äkta ASA-allergi ges istället clopidogrel men vid endast magsymtom/ulcusanamnes rekommenderas ASA + protonpumpshämmare (PPI) som underhållsbehandling.

Clopidogrel (Plavix)

Verkar antitrombotiskt genom hämning av ADP-receptorn på trombocyterna (P2Y12-receptorhämmare). Förstärker den aggregationshämmande effekten av ASA.

Indikation
Ges som tilläggsbehandling till ASA (alternativ till ticagrelor) vid objektiva tecken på akut kranskärlssjukdom, samt inför och efter PCI med stentimplantation vid stabil kranskärlssjukdom. Underhållsbehandling vid ASA-allergi.

Kontraindikationer/försiktighet
Se under ASA. Förhöjd blödningsrisk såsom mycket hög ålder, kraftigt nedsatt njur- eller leverfunktion. Trauma eller nyss genomgången operation. Betydelsefull trombocytopeni (TPK <80). Annan samtidig antikoagulantiabehandling (warfarin eller NOAK).

Dosering och behandlingstid
Startdos 600 mg. Ges om möjligt i god tid före koronarangiografi/PCI (3-6 timmar). Underhållsdos 75 mg x 1.

Behandlingsduration i normalfallet 12 månader vid AKS, 6 månader efter PCI vid stabil kranskärlsjukdom. Dessa tider kan förkortas (3-6 mån) vid allvarlig risk för blödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, njursvikt, steroidbehandling, kroppsvikt <60 kg samt patienter >85 år). Behandlingsdurationen ska alltid anges i slutanteckning. Överväg protonpumpshämmare på riskpatient för magblödning.

Anmärkning
Clopidogrel bör utsättas 5 dagar före CABG eller annan kirurgi.

Ticagrelor (Brilique)

Ticagrelor är ett trombocythämmande läkemedel (P2Y12-receptorhämmare) som binder reversibelt och förhindrar ADP-medierad trombocytaktivering och verkar antitrombotiskt på samma sätt som clopidogrel. Ticagrelor ger en snabbare (1-2 timmar) och mer uttalad trombocythämmande effekt och är oberoende av leverenzymet CYP2C19 för aktivering (som clopidogrel). Detta ger en mer potent och förutsägbar effekt men innebär också en något ökad blödningsrisk. Bindningen till ADP-receptorn på trombocyterna är reversibel, vilket ger en något kortare halveringstid och behov av 2-dos.

Indikation
Ticagrelor är indicerat till patienter med akut kranskärlssjukdom oavsett behandlingsregim. Ges som tilläggsbehandling till ASA (istället för clopidogrel) vid objektiva tecken på akut kranskärlssjukdom.

Kontraindikationer
Oklar uttalad anemi, tid intrakraniell blödning, pågående ulcussjukdom eller annan allvarlig pågående blödning. Måttligt till svårt nedsatt leverfunktion. Samtidig behandling med starka CYP3A4-hämmare (t ex ketokonazol, flukonazol, klaritromycin, erytromycin, amprenavir och aprepitant).

Försiktighet
Förhöjd blödningsrisk såsom hög ålder (>85 år, individuell bedömning) eller kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR <20 ml/min). Annan samtidig peroral antikoagulantiabehandling (warfarin eller NOAK) eller svår koagulationsrubbning. Trauma eller nyss genomgången operation (30 dgr), tid GI-blödning (inom 6 mån). Betydelsefull anemi eller trombocytopeni (TPK <80). Giktartrit eller urinsyranefropati. Försiktighet iakttas också vid uttalad astma/KOL samt vid risk för allvarlig bradykardi (SSS eller AV-block II-III). Samtidig behandling med måttliga CYP3A4-hämmare (t ex diltiazem, verapamil)

Dosering och behandlingstid
Startdos 180 mg (90 mg, 2 tabl). Underhållsdos 90 mg x 2 (från dag 2). Behandlingsduration som regel 12 månader efter AKS, om acceptabel blödningsrisk. Denna tid kan förkortas (3-6 mån) vid allvarlig risk för blödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, njursvikt, steroidbehandling, kroppsvikt <60 kg samt patienter >85 år). Den planerade behandlingstiden ska noteras i slutanteckning. Överväg protonpumpshämmare på riskpatient för GI- blödning.

Anmärkning
Ticagrelor bör ej ges tillsammans med warfarin eller NOAK. Vid warfarinindikation (t ex mural tromb), bör skifte till clopidogrel göras.

Ticagrelor bör utsättas minst 3 dagar före subakut CABG och 5-7 dagar före elektiv kirurgi (som dock bör uppskjutas tills efter den planerade behandlingstiden). Vid behov av andra operativa ingrepp (t ex pacemakerimplantation i samband med hjärtinfarkt) får individuellt ställningstagande göras. Blödningsrisken är sannolikt högre med ticagrelor jämfört med clopidogrel och om möjligt rekommenderas 2 dygns uppehåll med ticagrelor, samt skifte till clopidogrel.

Användning av ticagrelor i kombination med höga doser av statiner (>40 mg) innebär en möjlig ökad risk för muskelbiverkningar, pga interaktion.

Dyspné kan förekomma hos patienter vid insättningen av ticagrelor. I de flesta fall är denna mild till moderat, men om inte dyspnén är övergående eller tolerabel får ticagrelor utsättas och byte till annan P2Y12-receptorhämmare göras.

Viktigt att beakta compliance vid långtidsbehandling och informera patienten om betydelsen av följsamhet till behandlingen (2-dos). Viktigt att informera patienten att aldrig själv avsluta behandlingen utan kontakta ansvarig läkare först.

Prasugrel (Efient)

Verkar antitrombotiskt genom hämning av ADP-receptorn på trombocyterna (P2Y12-receptorhämmare), på samma sätt som clopidogrel men prasugrel ger en snabbare (1-2 timmar) och mer uttalad trombocythämmande effekt och är inte lika beroende av leverenzymet CYP2C19 som clopidogrel. Detta ger en mer förutsägbar effekt men innebär också en något ökad blödningsrisk. Prasugrel kan användas som alternativ till clopidogrel eller ticagrelor, där specifik kontraindikation finns eller biverkan på ticagrelor uppstår. Prasugrel skall ej ges före koronarangiografi, på grund av kraftigt ökad blödningsrisk vid subakut CABG. Prasugrel är kontraindicerat vid tidigare TIA/stroke samt rekommenderas inte till patienter över 75 år eller med kroppsvikt mindre än 60 kg. Om en patient tillhör ovanstående riskgrupper men ändå bedöms behöva prasugrel kan halva underhållsdosen (5 mg) vara ett alternativ. Behandlingsduration 3-12 månader, beroende på ischemisk risk kontra risk för allvarlig blödning.

Dosering
Startdos 60 mg. Underhållsdos 10 mg x 1.

Anmärkning
Prasugrel bör utsättas 7 dagar före CABG eller annan kirurgi på grund av lång halveringstid. Prasugrel ska ej ges tillsammans med warfarin eller NOAK.

Cangrelor (Kengrexal)

Verkar antitrombotiskt genom hämning av ADP-receptorn på trombocyterna (P2Y12-receptorhämmare). Kengrexal skall kombineras med ASA samt oral P2Y12-hämmare och startas oftast på PCI lab. Mycket kort halveringstid, 3-6 minuter.

Indikation
Kan övervägas till patienter med kranskärlssjukdom som genomgår PCI och som antingen inte har fått någon oral P2Y12-hämmare före PCI-ingreppet (t ex medvetslös patient) eller om oral P2Y12-hämmare är given kort tid innan ingreppet (vid STEMI). Läkemedlet ges till lämplig patient efter beslut av PCI operatör på angiolab.

Kontraindikationer/försiktighet
Aktiv blödning eller förhöjd blödningsrisk på grund av försämrad hemostas och/eller irreversibla koagulationsrubbningar, eller till följd av nyligen genomgånget större kirurgiskt ingrepp/trauma eller okontrollerad svår hypertoni. Anamnes på stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges under innehåll.

Dosering och behandlingstid
Rekommenderad dos av cangrelor för patienter som genomgår PCI är en intravenös bolusdos på 30 mikrogram/kg omedelbart följd av en intravenös infusion på 4 mikrogram/kg och min. I praktiken ges bolusdosen direkt efter att infusionen har påbörjats. Infusionen ska fortgå under hela ingreppet samt efter ingreppet enligt operatörens ordination. Oftast räcker en ampull per patient.

Patienterna ska övergå till oral P2Y12-receptorantagonist i samband med PCI. Vid ticagrelorbehandling kan bolusdosen ges innan eller under cangrelorinfusionen, men om patienten ska övergå till clopidogrel eller prasugrel, så måste bolusdosen av dessa läkemedel ges efter det att cangrelorinfusionen har avslutats.

Anmärkning
Behandling med cangrelor kan öka risken för dyspné (ca 1,3% risk).

Oavsett dos sjunker blodnivåerna av cangrelor snabbt efter avslutad infusion, och trombocytfunktionen återgår till det normala inom en timme. I kliniska studier har cangrelor administrerats tillsammans med bivalirudin, lågmolekylärt heparin, fondaparinux och GP IIb/IIIa-hämmare (abciximab, eptifibatid, tirofiban) utan någon uppenbar effekt på farmakokinetiken eller farmakodynamiken för cangrelor.

Dubbel trombocythämning efter PCI

Allmänt
Efter genomgången PCI med stent, skall man under en begränsad tid, kombinera ASA med ADP-hämmare (ticagrelor, clopidogrel eller prasugrel).

  • Ticagrelor är förstahandspreparat på AKS-patienter, men avstås vid samtidig antikoagulantiabehandling (warfarin eller NOAK), hög blödningsrisk eller hög ålder (>85 år, individuell bedömning), då clopidogrel föredras.
  • Clopidogrel är förstahandspreparat vid stabil kranskärlssjukdom.
  • Prasugrel kan användas i andra hand, vid exempelvis biverkan av ticagrelor eller testad clopidogrel "non-responder".

Trombocytfunktionstest kan utföras vid pågående behandling med ADP-hämmare, dock tidigast 8 timmar efter bolusdos clopidogrel. Full trombocythämmande effekt kan förväntas först efter några dagars behandling. Indikation för testning är värdering av trombocythämningsgrad (clopidogrel non-responder?) och/eller blödningsrisk, exempelvis inför kirurgiskt ingrepp.

Behandlingstider
Behandlingstiden för dubbel trombocythämmande behandling styrs av (i) stenttyp, ii) klinisk situation (AKS eller stabil kranskärlssjukdom) samt iii) blödningsrisk.

  • Längre behandling med ADP-hämmaren ges efter AKS: standard 12 mån
  • Kortare behandling ges vid stabil kranskärlssjukdom: standard 6 mån för läkemedelsstent (DES), 1(-3) mån för vanligt metallstent (BMS) och/eller läkemedelsballong (DEB).
  • Vid komplicerad PCI på stabil patient kan behandlingstiden förlängas, i upp till 12 mån.
  • Längre behandlingstider skyddar mot nya hjärtinfarkter men är associerat med ökad risk för blödning. Detta kan vara aktuellt för vissa riskgrupper efter individuellt ställningstagande (t ex de som har fått absorberbara stent, stenttrombos, eller recidiverande hjärtinfarkter).

Vid hög blödningsrisk (t ex ulcussjukdom, blödningsanemi, njursvikt, steroidbehandling, kroppsvikt <60 kg eller patienter >85 år), kan dessa tider förkortas (oavsett klinisk situation).

  • Vid DES ges då dubbelbehandlingen 3 mån.
  • Vid BMS och/eller DEB 1 månad.

När "dubbelbehandlingen" avslutas fortsätter man med ASA tillsvidare.

Fondaparinux (Arixtra)

Injektionsvätska 5 mg/ml

Fondaparinux är en syntetisk faktor Xa-hämmare som verkar genom selektiv bindning till antitrombin. Utsöndras via njurarna med en halveringstid på 17-21 timmar.

Indikation
Ges vid objektiva tecken på instabil kranskärlssjukdom. Fondaparinux kan även ges till patient med ST-höjningsinfarkt som ej genomgår primär PCI, men som bedöms vara i behov av parenteral antikoagulantiabehandling samt vid trombolysbehandling.

Kontraindikationer/försiktighet
Pågående blödning eller svår koagulationsrubbning. Fondaparinux ges normalt ej vid warfarinbehandling med terapeutiskt PK-INR eller vid pågående NOAK-behandling (kan dock sättas in i senare skede). Kraftigt nedsatt lever- eller njurfunktion.

Dosering
Förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml sc ges en gång/dygn oavsett ålder eller vikt. Den andra dosen kan tidigareläggas upp till 8 timmar så att den kan ges vid ett rimligt klockslag. Behandlingen pågår vanligen fram till koronarangiografi och bör avslutas efter PCI, om inte särskilda skäl föreligger. Vid konservativ handläggning eller om CABG planeras kan behandlingen pågå under vårdtiden, som längst åtta dagar.

Patienter med nedsatt njurfunktion har en generellt ökad blödningsrisk. Om skattat kreatininclearance eGFR <30 ml/min bör individuellt ställningstagande göras: avstå behandling, förkorta behandlingstiden eller dosreducera fondaparinux till 1,5 mg/0,3 ml sc. Ett alternativ, vid stark indikation, på instabil patient med grav njursvikt är heparininfusion.

Anmärkning
Fondaparinux ges inte dygnet före subakut CABG och ska vara utsatt >24 timmar före operation. I samband med PCI ska tillägg av ofraktionerat heparin ges, i dosen 50-100 E/kg iv, alternativt bivalirudin. Detta ordineras på angiolab av PCI-operatören.

Lågmolekylärt heparin (Klexane)

Injektionsvätska 100 mg/ml

Koagulationshämmande medel som hämmar fXa med minskad trombinbildning som följd.

Indikationer
Bolusdos före primär PCI vid STEMI, vid planerad behandling med abciximab. Elektiv PCI. Trombosbehandling och -profylax.

Kontraindikationer/försiktighet
Överkänslighet. Pågående blödning eller svår koagualationsrubbning. Kraftigt nedsatt lever- eller njurfunktion. Trombocytopeni. Warfarinbehandling med terapeutiskt PK-INR eller NOAK.

Dosering under primär PCI vid STEMI
Bolusdos 40 mg (0,4 ml) iv.

Dosering vid elektiv PCI
0,5-0,75 mg/kg iv.

Dosering vid trombosprofylax
20–40 mg (0,2–0,4 ml) x 1 sc.

Dosering vid venös trombos eller mural tromb
1,5 mg/kg x 1 sc alternativt 1 mg/kg x 2 sc (maxdos 1 ml x 2) parallellt med warfarinititrering.

Anmärkning
Underhållsdoserna ska reduceras med 25% vid ålder >75 år och med minst 50% vid uttalad njursvikt (eGFR <30 ml/min).

Ofraktionerat heparin

Ges i samband med PCI på patient med akut koronart syndrom eller vid stabil kranskärlssjukdom, i dosen 50-100 E/kg.

Bivalirudin (Angiox)

Koagulationshämmande medel genom direkt trombinhämning.

Indikation
Väldokumenterat vid PCI på patient med akut koronart syndrom och hög risk. Vid ST-höjningsinfarkt ges bivalirudin oftast i kombination med bolusdos heparin 5 000 E iv.

Kontraindikation
Överkänslighet. Aktiv inre blödning. Svår koagulationsrubbning inklusive warfarinbehandling med PK-INR >2,5 eller NOAK. Okontrollerad hypertoni (>190/110 mm Hg). Svår njursvikt med skattat eGFR <15 ml/min eller dialys. Svår leversvikt.

Anmärkning
Eftersom bivalirudin har kort halveringstid (25–40 min) är det viktigt att patienten är förbehandlad med P2Y12-receptorhämmare (ticagrelor/clopidogrel). Bivalirudin startas på angiolab med iv bolus + infusion och avslutas oftast direkt efter PCI. Infusionen kan dock förlängas 2-4 timmar om särskilda skäl föreligger, t.ex. synlig tromb eller vid STEMI.

GP IIb/IIIa-hämmare

(abciximab, eptifibatide, tirofiban)

Potenta trombocythämmande medel som verkar genom irreversibel (abciximab) eller reversibel (eptifibatide/tirofiban) hämning av trombocyternas GP IIb-/IIIa-receptor och därmed motverkar aggregation. För spädning och dosering, läs mer under respektive preparat i läkemedelslistan.
Obs! Patientens risk för blödningskomplikation måste alltid beaktas i det individuella fallet.

Indikationer
Instabil kranskärlssjukdom som ej stabiliseras på initial behandling (up-stream) eller i samband med PCI vid NSTEMI eller ST-höjningsinfarkt (down-stream) vid trombotiska komplikationer eller otillräcklig peroral trombocythämning. Kan också ges till instabil patient i väntan på subakut CABG (dock ej abciximab) GP IIb-/IIIa-hämmare ges alltid i kombination med ett koagulationshämmande läkemedel. Vid PCI ges det tillsammans med låg dos heparin (50 E/kg) eller enoxaparin (0,5 mg/kg) iv och vid behandling av instabilt koronart syndrom innan revaskularisering, tillsammans med fondaparinux i ordinarie dos.

Kontraindikation/försiktighet
Överkänslighet. Aktiv eller nyligen (<4 v) genomgången inre blödning. Blödande ulcus senaste 3 mån. Lågt Hb av okänd anledning, positivt F-Hb. Tidigare intrakraniell blödning eller nyligen (<4 v) genomgången cerebral infarkt. Annan intrakraniell sjukdom. Större kirurgiskt ingrepp/trauma. Akut CABG. Känd koagulationsrubbning inklusive warfarinbehandling med PK-INR >2 eller NOAK. Trombocytopeni (TPK <100). Trombolysbehandling. Okontrollerad hypertoni (>190/110 mm Hg). Hyperton retinopati. Vaskulit. Uttalad njur- eller leversvikt, se FASS under respektive medel.

Anmärkning
Kontroll av Hb, EVF och TPK ska ske 4-6 timmar efter behandlingsstart med GP IIb-/IIIa-hämmare samt nästföljande dag, för att upptäcka eventuell trombocytopeni och/eller ockult blödning. Om TPK <90 ska behandlingen avbrytas och fortsatt kontroll av TPK ordineras (var 4-8:e timme tills stabil nivå). Vid klinisk blödning eller TPK <30 ska tillförsel av trombocytkoncentrat övervägas, läs mer på sidan Blödningskomplikationer vid antitrombotisk behandling.

Warfarin (Waran)

Vitamin K-antagonist. Hämmar K-vitaminberoende aktivering av flera koagulationsfaktorer.

Warfarin i kombination med trombocythämmande behandling
När en warfarinbehandlad patient inkommer med akut koronart syndrom bedöms

  1. aktuellt PK-INR värde
  2. om blödningsrisken vid kombinationsbehandling med trombocythämmare är acceptabel.

I de flesta fall bör warfarinbehandlingen fortgå och man siktar då på att behålla warfarin i terapeutisk dos under vårdtiden (istället för skifte till annan antikoagulantia såsom fondaparinux). Warfarindoseringen justeras så att PK-INR-värdet hamnar lågt i det terapeutiska intervallet (2,0-2,5), för att tillåta insättning av dubbel trombocythämmande behandling (ASA + clopidogrel) och för att minska blödningsrisken vid angiografi. Byte till andra koagulationshämmande läkemedel (fondaparinux) bör undvikas. Om möjligt bör man avvakta invasiv åtgärd tills PK-INR spontant sjunkit till <2,5. Reversering av warfarineffekten med läkemedel (Konakion) bör undvikas i frånvaro av blödning.

  1. Tillägg av ASA kan ges om PK-INR <3,5 efter individuell bedömning av nytta kontra risk (för blödning).
  2. Tillägg av clopidogrel (inklusive startdos) kan ges på stark klinisk indikation vid PK-INR <3,0 men annars först vid PK-INR <2,5 eller inför angiografi/PCI.
  3. Tillägg av fondaparinux ges vid icke-terapeutiskt PK-INR vid inkomst.
  4. Tillägg av GP IIb-/IIIa-hämmare kan övervägas om PK-INR <1,5 men endast på stark indikation vid samtidig warfarinbehandling, t ex synlig färsk intrakoronar trombos.

Kombinationsbehandling efter PCI (warfarin + trombocythämmare)
Läs mer under avsnittet Kombinationsbehandling (OAK + trc-hämmare) efter PCI  längst ner på sidan.

  • Magsårsskydd med PPI bör alltid ges för att minska risken för blödning.
  • Warfarin bör ej kombineras med ticagrelor eller prasugrel.

NOAK - nya orala antikoagulantia

Trombinhämmare (dabigatran-Pradaxa)
Oralt antikoagulantium som alternativ till warfarin vid förmaksflimmer. Kombination med dubbel trombocythämmande behandling är otillräckligt studerad. Vid akut koronart syndrom kan behandlingen fortgå och subkutan antikoagulation (fondaparinux) behöver då ej ges. Ge ASA och clopidogrel direkt inklusive bolusdoser. Dabigatran bör pausas samma dag som planerad koronarangiografi/PCI, och återinsätts kvällen efter om frånvaro av blödningskomplikation.  Om patienten går direkt till koronarangiografi (STEMI eller NSTEMI), ges viktjusterat heparin 70 E/kg alternativt bivalirudin.

Trombolys under pågående dabigatranbehandling är ej studerat och ska undvikas.

Under vårdtiden individuellt ställningstagande till fortsatt behandling med dabigatran (och eventuellt dossänkning) eller terapibyte till warfarin inför hemgång.

Kombinationsbehandling efter PCI (NOAK + trombocythämmare)
Läs mer under avsnittet Kombinationsbehandling (OAK + trc-hämmare) efter PCI  längst ner på sidan.

  • Magsårsskydd med PPI bör alltid ges för att minska risken för blödning.
  • NOAK bör ej kombineras med ticagrelor eller prasugrel.

För mer detaljer om dabigatran se även Läkemedelslistan.

Faktor Xa-hämmare (apixaban-Eliquis, rivaroxaban-Xarelto)
Orala antikoagulantia som alternativ till warfarin vid förmaksflimmer. Kombination med dubbel trombocythämmande behandling är otillräckligt studerad. Vid akut koronart syndrom kan behandlingen fortgå och subkutan antikoagulation (fondaparinux) behöver då ej ges. Ge ASA och clopidogrel direkt inklusive bolusdoser. Apixaban/rivaroxaban bör pausas samma dag som planerad koronarangiografi/PCI, och återinsätts kvällen efter om frånvaro av blödningskomplikation. Om patienten går direkt till koronarangiografi (STEMI eller NSTEMI), ges viktjusterat heparin 70 E/kg alternativt bivalirudin.

Trombolys under pågående behandling med faktor Xa-hämmare är ej studerat och skall undvikas.

Under vårdtiden individuellt ställningstagande till fortsatt behandling med faktor Xa-hämmare (och eventuellt dossänkning) eller terapibyte till warfarin inför hemgång. 

Kombinationsbehandling efter PCI (NOAK + trombocythämmare)
Läs mer under avsnittet Kombinationsbehandling (OAK + trc-hämmare) efter PCI  längst ner på sidan.

  • Magsårsskydd med PPI bör alltid ges för att minska risken för blödning.
  • NOAK bör ej kombineras med ticagrelor eller prasugrel.

För mer detaljer om apixaban/rivaroxaban se även Läkemedelslistan.

Kombinationsbehandling efter PCI

Allmänt

Vid indikation för oral antikoagulation (OAK); warfarin eller nya direktverkande orala antikoagulantia (NOAK), efter genomgången PCI med stent, kombineras OAK med trombocythämmare (clopidogrel och ASA) i form av en kortare tids "trippelbehandling", följt av en längre period av "dubbelbehandling" med OAK + clopidogrel eller ASA.

Vad som är den mest lämpliga behandlingen för dessa patienter är otillräckligt studerat, men flera stora studier pågår. ESC guidelines rekommenderar relativt långa trippelbehandlingstider (vilket vi frångått sedan lång tid) och gör ingen åtskillnad på warfarin och NOAK. Det saknas erfarenhet av monoterapi med NOAK efter utsatt trombocythämning på stentade patienter. Erfarenheten är större för warfarin, vilket därför rekommenderas som förstahandsval vid kombinationsbehandling och vid efterföljande monoterapi, särskilt efter komplex PCI.

Clopidogrel föredras framför ASA vid enkel trombocythämning. Undantaget, om trombocytfunktionstest har påvisat svag/ingen hämningsgrad av clopidogrel (dvs då patienten är s k "non-responder" avseende clopidogrel), då ASA föredras.

De nya P2Y12-receptorhämmarna ticagrelor och prasugrel skall inte kombineras med OAK pga kraftigt förhöjd blödningsrisk.

 Behandlingstider

(för detaljer, se tabellen ”Beslutsstöd vid kombinationsbehandling efter PCI”)

ASA + clopidogrel ges under vårdtiden. Vid utskrivning styrs preparatval och behandlingstider av patientens trombos- respektive blödningsrisk. Beslut sker i samråd mellan PCI-operatör och patientansvarig läkare.

Vid övervägande trombosrisk ges den inledande trippelbehandlingen under (1-)3 månader och den fortsatta dubbelbehandlingen under totalt (6-)12 månader efter PCI.

Vid övervägande blödningsrisk ges trippelbehandling endast under vårdtiden (eller tills terapeutiskt PK-INR), dubbelbehandling ges under totalt 3 månader efter PCI vid DES (läkemedelsstent) och under minst 1 månad vid BMS (metallstent) och/eller DEB (läkemedelsballong).

Efter avslutad dubbelbehandling ges oftast OAK i monoterapi.

Trombosrisk

(risken för stent-trombos samt följderna av en eventuell stent-trombos) påverkas av följande:

  1. Klinisk situation dvs om PCI i samband med AKS eller vid stabil kranskärlssjukdom:
    Standard för ”dubbelbehandling” efter AKS är 12 månader, efter PCI vid stabil kranskärlssjukdom 6 månader. Dessa tider kan dock ökas (hög trombosrisk) respektive minskas (hög blödningsrisk) i det individuella fallet.
  2. a) Stentat segment dvs. storleken på "hotat område" vid en eventuell stenttrombos.
    b) Graden av komplex PCI (stent i huvudstam/vengraft/stor bifurkation, multipla stent etc). Komplex PCI/stort kärl talar för längre behandlingstider och man kan också överväga fortsatt kombination av OAK + ASA efter 12 månader post-PCI, särskilt vid NOAK + komplex PCI samt vid PCI med BVS (”absorberbara stent”).
  3. Warfarin eller NOAK. Vid NOAK rekommenderas alltid minst 1 månads trippelbehandling, eventuellt längre vid komplex PCI/stort kärl (pga otillräcklig dokumentation avseende skydd mot stent-trombos).

Blödningsrisk påverkas av många faktorer. Man kan ta stöd av en blödningsriskscore, t ex HAS-BLED score.

HAS-BLED score (≥3 medför hög blödningsrisk)
H

Hypertoni, okontrollerad, >160 mmHg

1
A Abnormal njur-eller leverfunktion:
Kreatinin >200, dialys, njurtransplanterad
Kronisk leversjd, Bilirubin 2x ref, ASAT/ALAT/ALP 3x ref

1
1
S Stroke i anamnesen 1
B Blödning, tidigare känd eller blödningsbenägenhet/anemi 1
L Labilt PK-INR-värde (TIR <60%) vid warfarinbehandling 1
E Äldre, >65 år 1
D Droger/LM predisponerande (NSAID, oralt kortison, OAK)
Alkoholöverkonsumtion
1
1
 

Summa (max 9 poäng): 

”Att tänka på” under kombinationsbehandlingen
(OAK + trombocythämmare)

  • Kombinationsbehandlingen skall följas vid specialintresserad öppenvårdsmottagning.
  • Magsårsskydd med PPI bör alltid ges för att minska risken för blödning.
  • Terapeutiskt intervall för PK-INR skall vara 2,0–2,5 under kombinationsbehandlingen.
  • Kontroller av blodstatus och njurfunktion bör göras, särskilt vid NOAK i kombination med trombocythämmare.
  • Om patienten behandlas med NOAK överväges den lägre dosen (efter riskstratifiering med CHA2DS2-VASc kontra blödningsrisk). Den lägre dosen av apixaban och rivaroxaban kan vara otillräcklig som strokeskydd. Vid osäkerhet rekommenderas koncentrationsbestämning, alternativt byte till warfarin eller dabigatran, där det även finns verksam behandling vid eventuell blödning (Ocplex/Praxbind).
  • Vid låg strokerisk, CHA2DS2-VASc 1-2 poäng, kan man överväga tillfälligt uppehåll med OAK under den inledande behandlingen med dubbel trombocythämning, särskilt vid hög blödningsrisk, eller om det är prioriterat att behandla med ASA + ticagrelor. Förslagsvis sedan övergång till OAK+ clopidogrel efter 3 månader.
  • Vid behov av uppehåll i behandligen (blödning, kirurgi), bör diskussion föras med kardiolog/PCI-operatör/koagulationsjour (tel 070-450 7649).