Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Akut hjärtinfarkt (I21.0 – I21.9)

Kriterier för akut hjärtinfarkt:

  • Troponinstegring över beslutsgränsen för aktuell metod och där upprepade troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp.

Plus minst ett av följande:

  • Ischemiska symtom: Bröstsymtom av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller lungödem utan annan rimlig förklaring.
  • EKG förändringar: Nytillkomna ischemiska ST-förändringar* eller nytillkommet vänstergrenblock (LBBB). Utveckling av patologisk Q-våg#.
  • Bildbevis på nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny regional väggrörelseabnormitet. Intrakoronar tromb vid koronarangiografi eller obduktion.

* Ischemiska ST-förändringar: Ny ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi och LBBB) i två angränsande avledningar ≥1 mm förutom i avledning V2–V3 där följande gäller: ≥2,5 mm hos män <40 år, ≥ 2mm hos män >40 år, och ≥1,5 mm hos kvinnor. Ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning ≥0,5mm i två angränsande avledningar.

# Patologisk Q-våg: Duration ≥ 0,03 sek och >25 % av R-vågs amplitud.

Typ av hjärtinfarkt

Klinisk klassifikation av olika typer av hjärtinfarkt:

Typ 1 - Spontan hjärtinfarkt orsakad av primär händelse i kranskärl såsom plackruptur eller fissur, med efterföljande tromb.

Typ 2 - Hjärtinfarkt sekundärt till ischemi pga antingen ökade syrekrav eller minskad syretillgång. Exempelvis kranskärlsspasm, kranskärlsembolus, anemi, arytmier, hypertoni eller hypotoni.

Typ 3 - Plötslig oväntad död inkluderande hjärtstopp, ofta med symtom som indikerar ischemisk hjärtsjukdom, tillsammans med ny ST-höjning eller nytt LBBB på EKG, bevis för tromb i kranskärl vid koronarangiografi och/eller obduktion, men där döden inträffar innan blodprover hunnit kontrolleras eller före hjärtskademarkörer hunnit stiga.

Typ 4a - Hjärtinfarkt relaterad till/i samband med PCI. Definieras av symtom, EKG-förändringar och troponinnivåer. Om normal myokardmarkörnivå före ingreppet krävs en stegring >5x beslutsgränsen för troponin. Vid redan förhöjda nivåer krävs ytterligare 20% stegring, förutsatt att troponinnivåerna har stabiliserats eller är i sjunkande. Utöver markörstegring krävs typiska symtom och/eller för hjärtinfarkt typiska EKG-förändringar.

Typ 4b - Hjärtinfarkt relaterad till stenttrombos dokumenterad vid koronarangiografi.

Typ 5 - Hjärtinfarkt relaterad till/i samband med CABG. Om normal myokardmarkörnivå före ingreppet krävs en stegring >10x beslutsgränsen för troponin, i kombination med ny patologisk Q-våg eller nytt LBBB, eller på angiografi nytillkommen ocklusion av graft eller nativt kärl eller bildbevis på nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny väggrörelseabnormitet.

Beslutsgränser för troponin

Beslutsgräns för akut hjärtinfarkt eller akut myokardskada anges beroende på sjukhusets troponinmetod och definieras som den nivå som är högst av 99:e percentilen hos friska kontroller eller 10 % total CV.

Beslutsgräns för akut myokardskada är med högsensitivt Troponin T >14ng/L. Vid låga värden bör ökningen eller sänkningen vara >50 % mellan lägsta och högsta värdet. 

Vid tolkning av resultatet, bör en ökning vara minst 100 % vid ett initialt värde under 10 ng/L för att anse att man har en säkerställd Troponin T-ökning (ex. 9 till ≥18 ng/L). Vid initiala värden mellan 10–50 ng/L bör en ökning vara minst 50 % (ex. 14 till ≥21 ng/L).

Observera att vid mycket liten, eller några dagar gammal myokardskada, kan kurvförloppet vara mindre uttalat eller sjunkande.

Vid förhöjda CK-MB värden, men normalt troponin vid motsvarande tidpunkter, uppfylls inte kriteriet för hjärtinfarkt.

Då det vid användande av högsensitiv troponinmetod är vanligt med ett kroniskt lätt förhöjt troponinvärde hos äldre och vid vissa andra tillstånd (se tabell sid 70), kan det första troponinvärdet vara svårvärderat innan kurvförloppet är känt.

Tidigt uteslutande av AKS vid troponin T ≤14 ng/L

Med hjälp av Troponin T i kombination med beräkning av HEART score kan allvarlig akut kranskärlsjukdom uteslutas tidigt hos en stor andel bröstsmärtepatienter. HEART score är ett sätt att strukturera den kliniska bedömningen.

Med hjälp av blodprovstagning med 1 timmes mellanrum beräknas delta(∆)-troponin (dvs Troponin T (1 h) – Troponin T (0 h)).

Vid Troponin T < 5 ng/L räcker 1 prov.
Vid Troponin T 5-14 ng/L tas ett nytt prov efter 1 timme, varefter ∆-troponin beräknas.
Vid Troponin T ≥ 15 ng/L är denna algoritm ej tillämpbar.

OBS! Vid smärtduration < 1 timme bör algoritmen tillämpas med stor försiktighet.

OBS! Vid klassisk instabil effortangina kan troponin vara normalt. Dessa patienter bör därmed handläggas som vid akut koronart syndrom (AKS).

  

 

HEART-score
Symtom Stark misstanke om kardiell ischemi 2
  Måttlig misstanke om kardiell ischemi 1
  Svag misstanke om kardiell ischemi 0
EKG ST-sänkning som vid ischemi 2
  Ospecifika ST-T förändringar 1
  Normalt EKG 0
Ålder ≥65 2
  45-64 1
  <45 0
Riskfaktorer ≥3 riskfaktorer eller känd aterosklerotisk sjd. 2
  1-2 riskfaktorer 1
  Inga riskfaktorer 0
TroponinT ≤14 ng/L 0

Orsaker till förhöjt troponin

Akut myokardskada orsakas ofta av akut hjärtinfarkt men är inte liktydigt med detta. Det finns många andra tillstånd som kan ge reversibel akut myokardskada med läckage av troponiner:

Skada orsakad av primär myokardischemi

  • plackruptur
  • intrakoronar trombos

Skada orsakad av obalans mellan myokardiets syrekrav och syretillgång

  • Aortadissektion
  • Uttalad aortaklaffsjukdom
  • Kardiogen, hypovolem eller septisk chock
  • Uttalad respiratorisk insufficiens
  • Uttalad anemi
  • Hypertoni med eller utan vänster kammarhypertrofi
  • Kranskärlsspasm
  • Kranskärls embolism eller vaskulit
  • Kranskärlsendoteldysfunktion utan signfikant kranskärlssjukdom

Myokardskada som ej är orsakad av myokardischemi

  • Myokardit
  • Hjärtkirurgi, ablation, pacing eller defibrillering, hjärtkontusion
  • Rhabdomyolys med hjärtengagemang
  • Cytostatika

Multifaktoriell eller oklar myokardskada

  • Hjärtsvikt
  • Infiltrativ hjärtsjukdom som amylodios och sarkoidos.
  • Lungemboli eller uttalad pulmonell hypertension
  • Njursvikt
  • Sepsis
  • Stroke
  • Subarachnoidalblödning
  • Extrem fysisk ansträngning

Reinfarkt (I22.0-I22.9)

Ny infarkt inom 4 veckor från första insjuknandet.

Vid tidig reinfarkt med förhöjd troponinnivå redan vid återinsjuknandet krävs ny mätning av troponin och därefter ytterligare kontroll 3–6 timmar senare. Reinfarkt diagnos erhålls om troponionnivårerna stigit ≥20 % mellan de två proverna. Provtagning med en markör med kort tidsfönster (CK-MB) kan underlätta diagnostiken vid misstanke på reinfarkt under de första 1–2 veckorna.

Gammal hjärtinfarkt (I25.2)

Något av följande 3 kriterier uppfylls:

  1. Tillkomst av patologisk Q-våg med eller utan symtom.
  2. Bildbevis på regional förlust av myokard som är tunnare och ej kontraheras, vid avsaknad av icke ischemisk orsak.
  3. Tecken på utläkt myokardskada vid obduktion

Instabil angina (I20.0)

Typiska anginösa symtom med eller utan nya EKG-förändringar och utan eller lätt förhöjda hjärtskademarkörer.

Symtom:

  • Känd angina pectoris som inom senaste 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär; blivit daglig, mer lättutlöst, mer långdragen, svarar sämre på nitroglycerin eller uppträder i vila.
  • Nydebuterad angina med progredierande symtom inom de senaste 4 veckorna.
  • Lättutlöst angina pectoris under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt

EKG:

  • Övergående eller bestående ST- och/eller T-vågsförändringar utan Q-vågsutveckling eller R-vågsförlust

Biokemiska hjärtskademarkörer

  • Eventuellt stegrade men ej så att definitionen för infarkt uppfylls

Angina pectoris (I20.1 – I20.9)

Ischemisk bröstsmärta utan att kriterierna för I20.0 är uppfyllda.

Bröstsmärtor (R07.4)

Ska endast användas då anamnes och objektiva fynd ej ger belägg för myokardischemi och där annan ej specifik diagnos kan anges.