Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Riskvärdering vid AKS

Hemodynamiskt stabila patienter utan pågående smärtor eller ischemitecken mobiliseras snarast. Efter revaskularisering (PCI) och ett fortsatt okomplicerat förlopp kan patient utskrivas efter totalt 2–4 dygn. Hos övriga finns ofta behov av längre vårdtid. Under vårdtiden fortsätter den kontinuerliga riskvärderingen och prevention påbörjas.

Typiska faktorer associerade med långsiktigt ökad risk är hög ålder, diabetes, njursvikt, tidigare hjärtinfarkt, förmaksflimmer, hjärtsvikt och kvarstående kranskärlsförändringar.

Vid riskvärdering bör förekomst av vänsterkammardysfunktion/hjärtsvikt, kvarvarande ischemi och arytmibenägenhet eftersökas. Ju fler riskfaktorer som identifieras, desto noggrannare bör den polikliniska uppföljningen av patienten planeras.

Hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion

Patienter med akut kranskärlssjukdom ska under vårdtiden genomgå ekokardiografi för bedömning av vänsterkammarfunktion och eventuell intramural tromb eller aneurysm. Andra indikationer är bedömning av vitier eller perikardexsudat.

Kvarvarande ischemi

Vid tecken på kvarvarande ischemi i form av återkommande bröstobehag av misstänkt ischemisk genes eller vid tecken till ischemi på stresstest, finns indikation för koronarangiografi. Vid kvarstående anginösa symtom bör antianginös farmakologisk behandling upptitreras alternativt nytt invasivt ingrepp (PCI/CABG) planeras.

Hjärtarytmi

Misstanke om arytmi föranleder telemetri. Om ventrikulär arytmibenägenhet: uteslut/behandla ev svikt, ischemi, proarytmi, K- och Mg-brist. Optimera sviktbehandlingen och betablockaddos. Om sen (>2 dygn efter insjuknandet) VF/ihållande VT finns indikation för ICD. Vid icke-ihållande VT och vänsterkammadysfunktion ska ICD övervägas.

Primärprofylaktisk ICD

Hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom och EF ≤ 35 % trots medicinskt optimal behandling minst 40 dagar efter hjärtinfarkt, finns pga hög kammararytmirisk indikation för primärprofylaktisk ICD. Patienter med minst måttligt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF <40 %) skall göra ny ekokardiografi med kvantifierad EF-bedömning inför återbesöket.

Prevention vid kranskärlssjukdom

Vid etablerad kranskärlssjukdom har en god prevention på sikt stora effekter på morbiditet och mortalitet. Under vårdtiden görs strukturerad genomgång av patientens riskfaktorer och råd ges avseende livstilsförändringar. Information ska ges både skriftligt och muntligt. Undervisning ska innehålla information om hjärtinfarkt/kranskärlssjukdom och de främsta riskfaktorerna, samt betydelsen av medicinering, rökstopp, livsstilsförändringar och fortsatt deltagande i preventiva program.

Sekundärpreventiva målsättningar

  • Rökstopp: Den enskilt viktigaste målsättningen. Råd och stöd är grundbultar i behandlingen, men alla rökare ska också erbjudas kvalificerat rådgivande/motiverande samtal med uppföljning >1 månad samt läkemedelsbehandling (i 1:a hand nikotinersättningsmedel, i 2:a hand bupropion eller vareniklin) då goda evidens föreligger för dessa behandlingar.
  • LDL-kolesterol: Åtminstone <1,8 mmol/l med hjälp av livsstilsförändringar och läkemedel med dokumenterad effekt vid etablerad kranskärlssjukdom såsom atorvastatin, simvastatin eller pravastatin (eventuellt med tillägg av ezetimide).
  • Blodtryck: <140/90 mm Hg. Vid diabetes mellitus <140/85 mm Hg.
  • Om diabetes: HbA1c <52 mmol/mol, individuellt mål oftast mer användbart.
  • Fysisk aktivitet: >30-45 min motion av måttlig grad dagligen. Deltagande i fysiskt träningsprogram inom hjärtrehabiliteringen, 2-3 ggr/vecka, under minst 12 veckor.
  • Kost: Minskad mängd mättat fett, ökad konsumtion av fisk, frukt och grönt, fiberrika livsmedel och fullkornsprodukter.

Läkemedel vid utskrivning

Patienter som utskrivs efter akut kranskärlssjukdom ska i frånvaro av kontraindikationer ha upp till 6 läkemedel eller en god förklaring till varför så inte är fallet. Överväg protonpumpshämmare (omeprazol) på riskpatient för GI-blödning (alltid vid trippelbehandling).

  1. ASA 75 mg
  2. P2Y12-receptorhämmare (ticagrelor/clopidogrel/prasugrel) Ange behandlingstid.
  3. Betablockad
  4. Statin (i 1:a hand atorvastatin 40-80 mg)
  5. ACE-hämmare (särskilt vid riskkriterier)
  6. Nitroglycerin, kortverkande vb

Utskrivningssamtal efter AKS

Utskrivningssamtalet utgör en mycket viktig del i behandlingen. Anhöriga bör om möjligt deltaga.

  1. Informera om diagnos samt gå igenom vad olika undersökningar visat och vilken behandling patienten har erhållit.
  2. Gå igenom medicinering och lämna skriftligt meddelande om läkemedelsbehandling.
  3. Informera patienten hur han/hon kan förväntas må fysiskt och psykiskt den närmaste tiden.
  4. Informera om patientens riskfaktorer för koronarsjukdom och vikten av rökstopp. Erbjud råd och stöd, kvalificerat rådgivande/motiverande samtal med uppföljning >1 månad samt läkemedelsbehandling (i 1:a hand nikotinersättningsmedel).
  5. Råd om fysisk aktivitet. Den fysiska ansträngningsgraden bestäms av myokardskadans storlek, patientens fysiska kondition och eventuell arytmibenägenhet. Patienten bör träffa sjukgymnast för noggrann information före hemgång. I de flesta fall ska patienten erbjudas att delta i fysiskt träningsprogram via sjukgymnastiken, skriv remiss.
  6. Ge kostråd och remittera till dietist vid behov.
  7. Om patient med känd eller nyupptäckt diabetes har otillfredsställande metabol kontroll finns behov av inledande eller intensifierad behandling, oberoende av tidigare terapi. Remiss till diabetesdagvård bör övervägas.
  8. Sjukskrivning: Patient med ingen eller liten myokardskada utan kvarstående ischemi sjukskrivs normalt 2–4 veckor och kan återgå i arbete före läkaråterbesök. Patient med större myokardskada och vänsterkammardysfunktion sjukskrivs ofta 100 % fram till läkarbesöket. Patientens psykosociala tillstånd och möjlighet att påbörja nödvändiga livsstilsförändringar ska beaktas. Deltidssjukskrivning kan underlätta återgång i arbete.
  9. Vid liten hjärtmuskelskada kan bilkörning återupptas efter 1–2 veckor. Vid högre behörighet, se Vägverkets föreskrifter.
  10. Råd om sexualliv. Vid okomplicerad hjärtinfarkt kan detta återupptas efter 1–2 veckor. Perorala läkemedel mot erektil dysfunktion, t ex Viagra (sildenafil) är kontraindicerade vid intag av nitropreparat senaste dygnet. Likaså är nitropreparat kontraindicerade om sådana läkemedel använts senaste 24-48 h. Om patienten är revaskulariserad och färdigrehabiliterad efter ett akut koronart syndrom föreligger inga hinder för användandet av dessa läkemedel, men patienten ska vara välinformerad om interaktionen med nitroglycerin.
  11. Informera patienten om hur han/hon ska bete sig vid eventuell bröstsmärta. Patient som aldrig tagit nitroglycerin bör ges "testdos" före utskrivning.
  12. Ordna för läkarbesök inom 4-8 veckor på hjärtmottagning, hos husläkare eller privatläkare. Beställ ny ekokardiografi om patienten kan vara aktuell för primärprofylaktisk ICD. Överväg stresstest om det finns kvarstående koronarstenoser.
  13. Ordna besök på sjuksköterskemottagning och/eller gruppinformation enligt klinikens rutiner.
  14. Erbjud patienten telefonkontakt närmaste veckorna vid behov.
  15. Dokumentera i SWEDEHEART.