Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Ambulans-EKG

Handläggning på EKG-mottagande sjukhus

  1. Kort anamnes via telefon. Snabbt ställningstagande rörande handläggning av patienten. Meddela snarast ambulansen ditt beslut!
  2. Vid symtom som vid pågående akut hjärtinfarkt och ST-höjning eller grenblock (LBBB/RBBB) på EKG, överväg primär angio/PCI. Jourtid dirigeras ambulansen till sjukhus med PCI-möjlighet. Meddela PCI- jour samt HIA på mottagande sjukhus.
  3. Överväg direktintagning till HIA vid följande:
  • EKG med ST-sänkningar och typiska symtom.
  • Akut lungödem.
  • Bröstsmärtor hos påverkad patient, t ex lågt blodtryck <90 mm Hg och/eller takykardi >100/min.
  • Allvarliga arytmier.

Handläggning vid ankomst till sjukhus

Ny EKG-registrering ska utföras snarast. Vid bröstsmärta eller infarktmisstanke ska EKG omedelbart granskas av ansvarig läkare på akutmottagning. Normalt EKG utesluter ej akut hjärtinfarkt!

STEMI-EKG

Kriterier för ST-höjning: Ny ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi och LBBB) i två angränsande avledningar ≥1 mm, förutom i avledning V2-V3 där följande gäller: ≥2,5 mm hos män <40 år, ≥ 2mm hos män >40 år, och ≥1,5 mm hos kvinnor.

Vid inferior ST-höjningsinfarkt bör även avledning V4R registreras vid intagning för bedömning av eventuellt högerkammarengagemang.

Torso med scapula v6v7v8Avledning V7-V9 (ryggavledningar, se bild) kan övervägas vid stark klinisk misstanke på posterolateral infarkt (bakväggsinfarkt), t ex vid isolerade ST-sänkningar i V2-V4 eller normalt EKG.

Patienter som transporteras till HIA ska vara övervakade med följande utrustning:

  1. Syrgastub, andningsmask och blåsa.
  2. Defibrillator, uppkopplad.
  3. Iv kanyl, välfungerande samt akutväska.

Basal vård på HIA

Fri venväg: Flushad infusionskanyl.

ADL: Smärtfri och opåverkad patient kan äta själv och sköta sin personliga hygien, läsa och lyssna på radio eller se på TV.

Anhöriga: Anteckna namn och telefon på minst två anhöriga (även telefon till arbetet). Vid dödsfall, anteckna var anhörig kan nås de närmaste dagarna.

Social anamnes: Hemsituation, hemhjälp? Behov av biståndshandläggare?

Mobilisering: Patient med infarkt bör vila första dygnet men tillståndet kräver ej immobilisering. För majoriteten av patienter rekommenderas fri mobilisering efter ork. Ta gärna hjälp av sjukgymnast vid behov som kan hjälpa till med andningsgymnastik och vid behov individanpassad mobilisering.

Övervakning på HIA

Mätvärden och fynd ska dokumenteras i journal.

Kontinuerlig EKG-övervakning: Telemetri för att diagnostisera och övervaka allvarliga arytmier. ST-monitorering för att verifiera misstänkt ischemisk hjärtsjukdom och påvisa vilket område som är hotat. Telemetriövervakning är även en hjälpmedel för medicininställning och kan därför vara praktiskt att monitorera patienten med under delar av vårdtiden.

Varje-var fjärde timme: Initialt mäts hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens varje timme. Vid fallande blodtryck/hypotension eller vid högt blodtryck görs blodtryckskontrollerna tätare. Vid stabil hemodynamik samt i regel nattetid kan mätningarna glesas ut.

Två till tre gånger per dygn: Hjärt-och lungauskultation. Bedömning av stasrassel, halsvenfyllnad, 3:e/4:e ton, gnidningsljud, blåsljud.

En till två gånger per dygn: Kroppstemperatur. Kontroll av temporär pacemaker (tröskelmätning, laddningskontroll, bakomliggande rytm).

Varje dygn: Längd och vikt vid ankomsten. Vid behov mätning av urinvolym, mängd dryck och tillförd intravenös vätska. Beräkning av vätskeförlust genom perspiratio görs enligt följande:
1. 10 ml/kg/dygn
2. Om temp >38: Lägg till 25 % vätskeförlust
3. Om temp >39: Lägg till 50 % vätskeförlust

Invasiv hemodynamisk övervakning

Se under kardiogen chock i följande avsnitt:

Kriterier för avslutande av EKG-övervakning

Patienten ischemiövervakas 8-12 timmar efter insjuknandet vid okomplicerad hjärtinfarkt och mobiliseras därefter. Vid fortsatt instabilt tillstånd förlänger man ischemiövervakningen. Inför utskrivning kontrolleras ett nytt vilo-EKG.

En allvarlig komplikation av akut myokardischemi är maligna arytmier som VT, VF samt asystoli. Risken för maligna arytmier är som högst 4 timmar efter den akuta ischemin men kvarstår upp till 24 timmar. Därför ska patienter med hjärtinfarkt telemetriövervakas minst 24 timmar efter debutsymtom.

Labprover

Blodprover

Vid intagning: Hb, LPK, TPK, PK-INR, APT-tid, Na, K, kreatinin, P-glukos, CRP samt högsensitivt troponin-T . Nytt troponin-T kontrolleras efter 3 timmar, därefter efter individuell bedömning i differentialdiagnostiskt syfte. Lipidstatus kontrolleras morgonen efter eller vid ankomst. Övrig provtagning är individuell bl a beroende på smärtförlopp, hjärtsvikt mm.

Om tidigare känd diabetes mellitus eller P-glukos >7 mmol/l, rekommenderas kontroll av HbA1c första dygnet, B-glukoskurva och noggrann metabol kontroll under vårdtiden.

Urinprover

U-sticka (helst morgonurin) för kontroll av mikroalbuminuri, kan i individuella fall, tas under vårdtiden. Förekomst av positivt fynd på sticka leder till beräkning av u-albumin-/kreatininkvot (normalt <5g/mol). Värden mellan 5-29 klassificeras som mikroalbuminuri och indikerar kärlskada i glomeruli. Värden >29 g/mol räknas som makroalbuminuri. Förekomst av mikro- eller makroalbuminuri stärker indikationen för optimal diabetesbehandling, blodtryckskontroll (inklusive RAAS-blockad) och statinbehandling. Dessa åtgärdar kan minska albuminutsöndringen och sannolikt förbättra prognosen.

Blodgaser

Vid hög andningsfrekvens, hjärt-lungräddning, lungödem och chock.

Ekokardiografi

Utföres i akutskedet för att påvisa eller utesluta vanliga differentialdiagnoser, t ex annan underliggande hjärtsjukdom, aortadissektion eller tecken på lungemboli samt för diagnos vid påverkad hemodynamik (kardiogen/septisk chock). Ekokardiografi kan även vara av värde vid normalt EKG eller svårvärderat EKG (t ex RBBB och LBBB) och typisk ischemisk bröstsmärta för att påvisa regional hypokinesi som tecken på akut ischemi. Ekokardiografi utföres rutinmässigt under vårdtiden för att bedöma hjärtstorlek, vänster och höger kammarfunktion, klaffunktion och komplikationer till hjärtinfarkt såsom mural tromb, perikardvätska, mitralisinsufficiens eller kammarseptumdefekt.

Hjärt-lungröntgen

Vid osäkerhet beträffande hjärtsvikt, pleuravätska, pneumoni, pneumothoraxmisstanke, kateterkontroll mm.

CT thorax

Vid behov för uteslutande av differentialdiagnos av allvarlig art, såsom aortadissektion eller lungemboli. Mängd och eller lokalisation av perikardvätska inför eventuell perikardtappning.

Arbetsprov

Indikation: Bedöms av ansvarig läkare. Nedan exempel på två patientgrupper där arbetsprovet kan vara av värde.

  1. Patienter med symptom som ingivit misstanke om akut kranskärlssjukdom men utan säkra objektiva tecken (förhöjda myokardskademarkörer eller typiska EKG-förändringar). Ett normalt arbetsprov talar för låg risk/låg sannolikhet för akut kranskärlssjukdom.
  2. Patienter med känd kranskärlssjukdom men där osäkerhet föreligger om patientens aktuella besvär är ischemiskt utlösta.

Tidpunkt: Hos patienter med låg sannolikhet för akut kranskärlssjudom kan arbetsprov göras så snart hjärtinfarkt uteslutits. Tidigast dag 3 efter hjärtinfarkt och hos patienter med instabil angina tidigast 1 dag efter att patienten varit uppegående och anginafri.

Kontraindikation mot arbetsprov: Uttalad takyarytmi (>110/min). Feber eller hjärtsvikt som är klinisk manifest på undersökningsdagen. Systoliskt blodtryck >210/110 mm Hg. Tät aortastenos, vänsterkammaraneurysm, mural tromb eller perikardvätska. Tyst ischemi (dynamisk ST-sträcka) senaste dygnet.

kerhet: Journal och ordinationsdokument medföljer till undersökningen. Läkare och utrustning för HLR tillgänglig. Nitroglycerin till hands, ges sublingualt vid smärta som ej viker inom 4 min efter avbrytande. Ekokardiografi före arbetsprovet vid stor hjärtinfarkt.

Utförande: Vilo-EKG och -blodtryck före provet. Minutstegscykling med start på 30-50 W, belastningsökning 10-30 W/min. Eftersträva 6-8 minuters arbete och 85 % av förväntad maxpuls. Systoliskt blodtryck mäts minst varannan minut. Gradera ansträngning (Borgskalan), bröstsmärta och andnöd (Borgskalan) varje minut.

Symtombegränsat arbetsprov – avbrytandekriterier

  • Bröstsmärta grad ≥5 (Borg 10-skalan)
  • Ansträngningsgrad eller andnöd ≥17 (Borg 20-skalan)
  • Allmänpåverkan
  • Blodtrycksfall ≥15 mm Hg vid en mätning eller ≥10 mm Hg vid två omedelbart på varandra följande mättillfällen, ett tillfälle vid aortastenos
  • Allvarlig arytmi, t ex VT eller AV-block II–III
  • Tillkomst av förmaksflimmer
  • Ischemisk ST-sänkning ≥3 mm (≥0,3 mV)
  • Systoliskt blodtryck ≥250 mm Hg

Fynd vid arbetsprov som innebär 10-20 % risk för död eller infarkt närmaste året och vanligen bör föranleda snar koronarangiografi:

  • Låg arbetsförmåga (man ≤90 W, kvinna ≤70 W) med kardiell begränsning.
  • ST-sänkning (≥3 mm) i minst en avledning (med eller utan bröstsmärta).
  • ST-höjning i avledning utan Q-våg.
  • Blodtrycksfall enligt brytkriterier ovan.
  • Allvarlig arytmi, t ex ventrikelflimmer (VF) eller ventrikeltakykardi (VT).