Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Bakgrund

Vid akuta koronara syndrom, AKS, förekommer allvarlig blödning hos ca 2-4% av patienterna. Blödning ökar femfaldigt risken för död, hjärtinfarkt och stroke.

Riskfaktorer för blödning vid AKS är; nedsatt njurfunktion (clearence <60 ml/min), hög ålder, låg kroppsvikt, kvinnligt kön, anemi, behandling med NSAID, anamnes på tidigare blödning.

Blodtransfusion vid AKS har visat en sämre prognos. Riktlinjer avråder från transfusion vid AKS hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi vid hemoglobin >80 g/l.

Vid blödning måste alltid risken med blödningen ställas mot risken att sätta ut blodförtunnande/trombocythämmande behandling.

Allmäna åtgärder

  • Överväg att utsätta/avbryta blodförtunnande/trombocythämmande läkemedel.
  • Identifiera blödningskällan. Vid sivande/långsam blödning efter punktion av a. femoralis kan ges lokal adrenalininjektion (späd adrenalin till 0,01 mg/ml i spruta utan nål och fyll instickskanalen med ett par ml. Tryck lätt i några minuter.) Överväg interventionell radiologi/endoskopi för att erhålla lokal hemostas.
  • Optimera hemostasförutsättningar:
    • Korrigera pH-rubbningar, hypokalcemi
    • Eftersträva normotermi – håll patienten varm!
    • Eftersträva Hb>80 g/l

Provtagning

Hb, TPK, PK-INR, APTT och fibrinogen.

Målsättning vid fortsatt blödning är att bibehålla:

  • TPK > 50-100
  • PK-INR < 1,5
  • APT-tid kortare än 1,5 gånger referensvärdet
  • Fibrinogen > 2 g/l

Vid allvarlig blödning: rådgör med koagulationsjouren på Karolinska Solna, tel 070-450 7649.

Behandling vid allvarlig blödning

Vid livshotande eller allvarlig blödning (cirkulatorisk påverkan, Hb-fall >30 g/L, hjärnblödning) krävs snabb reversering av blodförtunnande behandling.

Nedan följer riktlinjer för olika preparat i den akuta situationen. Vid fortsatt behandling efter akutfasen gäller att risken med blödningen ställs mot risken med att utsätta blodförtunnande/trombocythämmande behandling, efter exempelvis PCI med stent.

Reversering av trombocythämmare

1) Acetylsalicylsyra (ASA)

Acetylsalicylsyra hämmar irreversibelt enzymet cyklooxygenas (COX). Trombocyters livslängd är 7-10 dagar. 2-3 dygns uppehåll ger trombocytfunktion som är tillräcklig för god hemostas.

Vid blödning
Tranexamsyra (Cyklokapron) Dos: 10-15 mg/kg x 3 iv. Reduceras vid nedsatt njurfunktion (se tabellen nedan). Försiktighet vid pågående blödning i urinvägarna pga risk för koagelbildning. Den intravenösa beredningsformen kan även appliceras (utspädd 1/1 med NaCl 9mg/ml) lokalt vid blödning i näsa, mun, vaginalt eller rektum.
Trombocytkoncentrat Dos: 2-3 enheter (ger tillräckligt med aktiva trombocyter för hemostas).
Desmopressin (Octostim)

Desmopressin används med försiktighet, pga bristfällig dokumentation, vid obehandlad hypertoni eller akut koronart syndrom.

Dos: 0,3 µg/kg sc eller iv på 10-20 minuter och har effekt i cirka 3-5 timmar. Desmopressin har en antidiuretisk effekt som, vid upprepad dosering, kan leda till symtomgivande (medvetslöshet, kramper) hyponatremi. Vid minskad urinproduktion efter desmopressin; behandla med små doser furosemid iv. Rådgör med koagulationsspecialist.

Serumkreatinin (mikromol/l)Dos tranexamsyra intravenöst
120 – 249 10 mg/kg kroppsvikt x 2/dygn
250 – 500 10 mg/kg kroppsvikt/dygn
>500 5 mg/kg kroppsvikt/dygn

2) P2Y12-receptorhämmare (clopidogrel/ prasugrel/ ticagrelor)

Clopidogrel (Plavix) och prasugrel (Efient) hämmar irreversibelt ADP- medierad aktivering av trombocyterna. Ticagrelors (Brilique) hämning är reversibel. Clopidogrel kan i enstaka fall inducera trombocytopeni, trombotisk trombocytpeni och hämolytiskt-uremiskt syndrom.

Vid blödning
Tranexamsyra (Cyklokapron) Dos: se ovan under ASA.
Trombocytkoncentrat Dos: se ovan under ASA.
Vid ticagrelorbehandling kommer de nya trombocyterna också att påverkas av läkemedlet. Konsekvensen av detta är inte klarlagd men det kan vara svårare att uppnå hemostas och fler enheter kan behöva ges.
Desmopressin har inte visat sig verksamt.

3) ASA + clopidogrel/ prasugrel / ticagrelor

Vid blödning
Trombocytkoncentrat kan vara enda sättet att få hemostas vid blödning (3-10 trombocytkoncentrat).

 4) NSAID

Ger en reversibel hämning av cyklooxygenas. Halveringstiden (se FASS) avgör effekten av NSAIDs påverkan på trombocytaggregationen.

Vid blödning
Behandling såsom vid ASA.

5) COX 2-hämmare

COX 2-hämmare påverkar inte trombocyterna.

6) GPIIb/IIIa-hämmare (eptifibatide, tirofiban, abciximab)

Verkar genom en direkt reversibel hämning av GPIIb/IIIa-receptorer.
Halveringstid: Eptifibatide/tirofiban 4-8 h, abciximab 12-48 h. Behandling med GPIIb/IIIa-hämmare är associerad med plötslig trombocytopeni, se under rubriken HIT.

Vid blödning
Trombocytkoncentrat ges till hemostas erhållits (3-10 trombocytkoncentrat).

Reversering av koagulationshämmare

1a) Warfarin

Warfarin hämmar koagulationsfaktor II, VII, IX och X. Vanligen krävs PK-INR <1,5 för att blödning ska avstanna.

Vid blödning

Protrombinkomplexkonc
(Ocplex)

Dos: Se doseringstabellen nedan.
Fytomenadion
(Konakion)
Dos: 2-10-20 mg iv, dosen beror på situationen, se FASS.
Ges ofta parallellt med protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex) vid akut behov att sänka PK-INR. Effekten av Ocplex är momentan med halveringstid på cirka 6-8 timmar vilket motsvarar tillslagstiden för Konakion. Detta ger en tidsmässigt gynnsam effektprofil om medlen ges samtidigt.
Plasma Ges om protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex) inte finns tillgängligt och patienten tål volymbelastningen. Behöver inte vara fryst.
Dos: 15-20 ml/kg sänker PK-INR till ca halva numeriska värdet.
Eptacog Alfa
(NovoSeven)
Faktor VIIa-koncentrat. Rekommenderas inte som förstahandsmedel för reversering av warfarin. Rådgör med koagulationsspecialist. Risken för en protrombotisk effekt av medlet finns inte prövad vid AKS.
Dosering (Ocplex)
Beroende på aktuellt PK-INR. Oftast avrundat till hel förpackning
PK-INR  > 3,0 25 enh/kg iv
PK-INR    2–3 15 enh/kg iv
PK-INR  < 2,0 10 enh/kg iv

1b) Warfarin i kombination med acetylsalicylsyra +/- clopidogrel

Vid blödning
Trombocytkoncentrat, som vid ASA+/-clopidogrel samt Konakion, Ocplex enligt ovan.

2) Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis)

Dabigatran är en direkt trombinhämmare. Rivaroxaban och apixaban hämmar faktor Xa. Antidot finns för dabigatran, men saknas fortfarande för faktor Xa-hämmare.

APTT förlängs, vilket kan ge viss vägledning. Faktor Xa aktivitet kan mätas. Det finns specialprov för plasmakoncentrationsbestämningar av de tre preparaten. Halveringstiden är 5-15 timmar, läkemedelseffekt kan finnas kvar 2-3 dygn. Lokala hemostatiska åtgärder har högsta prioritet till exempel mekanisk kompression, endoskopisk och endovaskulär intervention. Tidig kontakt med koagulationsspecialist är viktig.

Vid  blödning  

Antidot: idarucizumab
(Praxbind)   

Dos: 5 g iv (2 x 50 ml) som inj/inf under 10 min.  Samma dos för alla patienter.
Vid dabigatranrelaterad blödning. Effekten är omedelbar. Dabigatran kan återinsättas efter 24 h.

Aktivt kol 

 Vid intag av NOAK senaste 2-3 timmarna.

Protrombinkomplexkonc
(Ocplex)

Dos: Senaste dos (NOAK) <15 h: 1500 E, senaste dos 15-24 h: 1000 E, men vid eGFR <50 ml/min, 1500 E. 

Tranexamsyra
(Cyklokapron) 

Dos: 10-20 mg/kg iv.

Eptacog Alfa/Feiba 
(NovoSeven)

Faktor VIIa-koncentrat. Rådgör med koagulationsspecialist. 

Uppvätskning

Ökad diures, hemodialys kan påskynda eliminering av dabigatran, men synes ej påverka rivaroxaban eller apixaban (på grund av hög plasmaproteinbindning)

 3) Heparin

Heparin hämmar bl.a. indirekt, via antitrombin, koagulationsfaktor IIa och Xa. Halveringstid: <2 timmar. Heparin metaboliseras i levern.

Vid blödning
Protaminsulfat (antidot) Dos: 50 mg iv (neutraliserar 7500E standardheparin).
Fyra timmar efter en dos heparin kan det vara bättre att avvakta med antidotbehandling då överdosering av Protaminsulfat kan ge försämrad koagulation.
Effekten av protaminsulfat inträder inom 5-15 minuter.
Kontrollera APT-tiden före och 15 minuter efter given dos.

4) Lågmolekylära hepariner (enoxaparin, dalteparin)

Lågmolekylära hepariner (LMWH) metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. LMWH hämmar trombinbildning främst genom en anti-FXa aktivitet. Protaminsulfatbehandling hämmar FXa aktiviteten endast delvis, varför reversering av LMWH blir inkomplett.

Vid blödning
Var god se respektive preparats produktinformation i FASS, under överdosering.

Protaminsulfat bör endast ges vid hög dosering, förlängning av APT-tid eller pågående allvarlig blödning. Om blödningen fortsätter kan protaminsulfatdosen behöva upprepas på grund av dess kortare (20 minuter) halveringstid jämfört med LMWH (ca 6 timmar vid normal njurfunktion).

5) Fondaparinux (Arixtra)

Syntetiskt framställd selektiv FXa-hämmare, elimineras via njurarna. Halveringstiden är 17 h. Eptacog Alfa (NovoSeven) kan reversera effekten men har inte prövats vid AKS.

Vid blödning

Eptacog Alfa
(NovoSeven)

Faktor VIIa-koncentrat. Rådgör med koagulationsspecialist.
Tranexamsyra
(Cyklokapron)
Dos: se ovan under ASA. Rådgör med koagulationsspecialist.

6) Bivalirudin (Angiox)

Direkt FIIa (trombin)-hämmare. Det finns ingen antidot mot bivalirudin men dess effekt avtar snabbt, halveringstiden är ca 25-40 minuter. Bivaluridin är mindre beroende av lever- och njurfunktion för sin elimination. Effekten kan monitoreras med APT-tid och ACT.

Vid blödning
Eptacog Alfa
(NovoSeven)
 Faktor VIIa-koncentrat. Rådgör med koagulationsspecialist.
Tranexamsyra
(Cyklokapron)
Dos: se ovan under ASA. Rådgör med koagulationsspecialist.
Dialys  

Reversering av trombolytiska medel

Trombolytiska läkemedel verkar genom aktivering av plasminogen till plasmin. Vid behandling sjunker P-fibrinogen, och vid blödning kan P-fibrinogenet sjunka till nivåer suboptimala för hemostas. Halveringstiden för streptokinas är 60-80 min, alteplas 5 min, tenecteplas 20-30 min och för reteplas 10-20 min.

Vid blödning
Färskfrusen plasma  
Trombocytkoncentrat  
Fibrinogenkoncentrat
(Haemocompletan, licenspreparat)
 1g Haemocompletan höjer P-fibrinogen med ca 0,3 g/l)
Tranexamsyra (Cyklokapron) Dos: se ovan under ASA. Rådgör med koagulationsspecialist.

Heparininducerad trombocytopeni, HIT

Ovanlig men allvarlig immunologisk reaktion med antikroppar riktade mot heparin/heparinliknade substanser. Uppstår vanligen inom 5-8 dagar efter exposition/inom första dygnet efter re-exposition. Kännetecknas av en massiv trombinaktivering + trombocytopeni, sällan uttalad (TPK <30) och sällan förenad med blödning. HIT är vanligare i samband med heparin än med LMWH, har även beskrivits med fondaparinux.

Åtgärder vid hög klinisk misstanke om HIT:

  • Avbryt behandling med heparin/LMWH/fondaparinux/GP-blockare.
  • Blodprov för bestämning av heparinantikroppar (Klinisk Kemi, Karolinska Solna, akutprov dygnet runt).
  • Undvik trombocyttransfusion, intravasala katetrar.
  • Heparin/LMWH/fondaparinux behandling ersättes, om nödvändigt, med antikoagulantia som bivalirudin, danaparoid (Orgaran®) eller argatroban (Novastan®).
  • Rådgör med koagulationsspecialist.

Trombocytopeni vid GP-hämmarbehandling:

Behandling med GPIIb/IIIa-hämmare är associerad med plötslig trombcytopeni men även pseudotrombocytemi/trombocytagglutination i EDTA-rör (30 %) → kontrollera trombocytvärdet även i citratrör. Upprepa inte GP-behandling vid äkta trombocytopeni.