Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Definition och indelning

Fysiologisk definition

Se diagram nedan.

Otillräcklig hjärtminutvolym (cardiac output [CO]) för att möta kroppens behov (framåtsvikt) eller tillräcklig hjärtminutvolym men endast tack vare kompensatoriskt förhöjda fyllnadstryck (bakåtsvikt).

Klinisk definition:

  1. Symtom på hjärtsvikt.
  2. Tecken på hjärtsvikt.
  3. Objektiva fynd på strukturell och/eller funktionell hjärtrubbning: nedsatt systolisk och/eller diastolisk funktion på eko och/eller förhöjda nivåer av natriuretiska peptider (NT-proBNP eller BNP

Diagram för hemodynamisk indelning vid akut hjärtsvikt

Diagram för hemodynamisk indelning vid akut hjärtsvikt

Typer och terminologi

  • Hjärtsvikt med reducerad EF (Systolisk svikt): Ejektionsfraktion (EF) <45–50%.
  • Hjärtsvikt med bevarad EF (Diastolisk svikt): EF >45-50 % + diastolisk dysfunktion och/eller stegrat NT-proBNP.
  • Vänstersvikt: Kan ge både förhöjda fyllnadstryck och nedsatt perfusion.
  • Högersvikt: Oftast sekundärt till pulmonell hypertension (PH), i sin tur sekundärt till vänstersvikt. Andra orsaker är isolerad högerkammarinfarkt, lungemboli, pulmonell hypertension av annan genes (se nedan).
  • Bakåtsvikt: Förhöjda fyllnadstryck i vänster kammare (PCWP = inkilningstryck = trycket i vänster förmak) → dyspné, lungstas, utsöndring av natriuretiska peptider, sekundär högersvikt, ev njur- och leverstas med nedsatt njurfunktion och förhöjda leverenzymer.
  • Framåtsvikt: Sänkt hjärtminutvolym och nedsatt perfusion → hypotension, kalla extremiteter, njursvikt, leversvikt, oliguri (<0,5 ml/kg/timme), lågt natrium, förhöjt urea.
  • Hjärtsvikt vid akut koronart syndrom: Oftare vid hög ålder, stor aktuell och/eller tidigare myokardskada eller tidigare känd hjärtsvikt.
  • High-output (ökad CO, förhöjt PCWP): Anemi, thyreotoxikos, sepsis.
    AV-fistel
  • Akut hjärtsvikt: Akut nydebuterad eller akut försämring av kronisk hjärtsvikt.
  • GUCH "grown-up congenital heart disease": Vuxna med medfött hjärtfel, med eller utan operation.
  • Pulmonell hypertension (PH): PA tryck medel >25 mm Hg oavsett orsak. Pulmonell arteriell hypertension (PAH): PA tryck medel >25 mm Hg och samtidigt PCWP <15 mm Hg. Orsaker till PAH: idiopatisk, toxiner, läkemedel, droger, bindvävssjukdomar eller GUCH.

Genes och patofysiologi

Genes:

Kranskärlssjukdom och/eller hypertoni är bakomliggande orsak i 75-80 % av fallen. Övriga möjliga orsaker: idiopatisk kardiomyopati, myokardit, klaffsjukdom, andra hjärtfel, hypertrof, restriktiv, infiltrativ, autoimmun eller annan sekundär kardiomyopati, ihållande takyarytmier, diabetes, alkohol, toxiner, familiär mm.

Genes akut hjärtsvikt:

Nytillkommet akut koronart syndrom, akut dekompensering av kronisk hjärtsvikt (t ex övervätskning, non-compliance med läkemedel eller diet, infektion), akut myokardit, endokardit, akut hypertensiv svikt, takyarytmi, bradyarytmi, akuta klaffel, toxiner, anemi, lungemboli (högersvikt) mm.

Patofysiologi:

Oavsett genes, en ond cirkel av: Hjärtskada → kompensatorisk neurohormonell aktivering → förhöjda fyllnadstryck, nedsatt kontraktilitet och ökat flödesmotstånd → långsiktigt ytterligare progressiv hjärtskada → ytterligare neurohormonell aktivering osv.

Klinik och diagnostik

Symtom
Effortdyspné, ortopné, trötthet, anorexi.

Tecken
Rassel, 3:e och/eller 4:e ton, perifera ödem, halsvensstas, hepatomegali, njursvikt och oliguri.

Ekokardiografi
Ska göras. Frågeställningar: dimensioner, systolisk vänster- och högerkammarfunktion samt diastolisk funktion, se nedan. Övriga frågeställningar; hypertrofi, vitier, perikardvätska, PA-tryck, tecken till lungemboli. Eko ska göras akut vid chock, nytillkommet blåsljud.

NT-proBNP
Ska tas vid misstanke på tidigare odiagnostiserad systolisk eller diastolisk hjärtsvikt. Värden <300 ng/l hos obehandlad patient utesluter hjärtsvikt med mycket stor sannolikhet, värden >1000 ger stark sannolikhet för hjärtsvikt. Eko görs oavsett grad av förhöjning (vid värden >300 ng/L) om ej utfört tidigare.

Övriga lab-prover
Troponin, kreatinin, Na, K, Hb, leverprover, glukos och thyroideastatus för nydebuterad patient och oklar orsak.

EKG
Pågående ischemi eller genomgången hjärtinfarkt, takykardi, förmaksflimmer, vänsterkammarhypertrofi, ökad QRS bredd, T-vågs-förändringar.

Lungröntgen
Förstorat hjärta, stas, lungödem, pleuravätska, klaffkalk.

Bedömning av vänsterkammarfunktionen

Utvidgad utredning vid relevant anamnes och klinisk bild:

Arbetsprov
Låg sensitivitet för kranskärlssjukdom men bra för att identifiera kranskärlssjukdom med hög risk (blodtrycksfall, uttalad ST-sänkning, ventrikulär arytmi).

Myokardscint eller stresseko
För att påvisa reversibel ischemi eller icke reversibel skada/nedsättning.

Arbetsprov med mätning av syreupptag, VO2
För att bedöma arbetsförmåga och prognos, vid utvärdering för hjärttransplantation eller hjärtpump (LVAD).

MR
För att påvisa viabilitet vid kranskärlssjukdom och genes vid oklar diagnos (t ex myokardit, inlagring, konstriktiv perikardit).

Koronarangiografi/CT angio
Utförs ej rutinmässigt. Endast om myokardscint, stresseko eller MR påvisar reversibel ischemi och/eller viabelt myokard. CT angio kan vara ett alternativ vid låg misstanke om kranskärlssjukdom.

Hjärtbiopsi
Vid akut svår svikt av oklar genes (myokardit), vid oklar hypertrofi för uteslutande av inlagringssjukdom eller för att bekräfta diagnos hypertrof kardiomyopati.

Högersidig hjärtkateterisering (jämför PA-kateter)
För att bedöma svårighetsgrad av svikt och diagnosticera t ex PAH samt utredning inför eventuell hjärttransplantation eller hjärtpump. Mäter cardiac output och tryck i höger förmak, höger kammare, pulmonalisartären och vänster förmak (PCWP). Kombineras ofta med hjärtbiopsi.

Blodprover/serologi
Ferritin (hemochromatos, samt för att identifiera patienter med relativ järnbrist), ACE (sarcoidos), ANA (SLE), virus serologi (viral myokardit), övrig serologi (borrelia, chlamydia/ mycoplasma, streptokocker).

Genetisk screening
Vid misstanke om ärftlig genes bör man remittera till specialistcenter (hypertrof kardiomyopati, arytmogen högerkammar kardiomyopati, non-compaction kardiomyopati, muskeldystrofi, Fabrys sjd). Patienter med idiopatisk kardiomyopati bör också remitteras till specialistcenter om idiopatisk kardiomyopati finns även hos förstagradssläkting.

Comorbiditet
Utvidgad utredning av t ex anemi, njursvikt, sömnapné.

Funktionsstatus-NYHA klass

Funktionsstatus:

  • NYHA I: Symtomfri.
  • NYHA II: Symtom vid måttlig ansträngning.
  • NYHA III: Symtom vid lätt ansträngning.
  • NYHA IV: Symtom i vila.