Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Akut hjärtsvikt

Bakåtsvikt

  • Hjärtsängläge.
  • Oxygen till saturation >90 % (blodgaskontroller vid KOL).
  • CPAP, se nedan.
  • Nitroglycerin tab 0,25-0,5 mg sublingualt, 0,4 mg spray, infusion (akut hjärtsvikt är ofta redistribution snarare än övervätskning; vasodilatation minskar lungödem).
  • Furosemid 20-40 mg iv. Iv dos motsvarar ca dubbel peroral dos. Stor dosrange (20-1 000 mg per dygn iv). Infusion vid lågt blodtryck och/eller stora doser (>120 mg), annars iv bolus. Följ vikt, vätskebalans, kreatinin, K. Håll s-K >4 mmol/l (för minskad arytmirisk).
  • Morfin 2-5 mg iv.
  • Vid snabbt förmaksflimmer eller annan arytmi, se arytmikapitlet.
  • Diagnostik och behandling av orsaker, t ex akut PCI, trombolys eller CABG vid akut koronart syndrom.
  • Gradvis insättning/upptitrering av kronisk behandling, se Behandling av kronisk hjärtsvikt.
  • Överväg ultrafiltration vid terapiresistent svikt med nedsatt njurfunktion och/eller lågt blodtryck.

CPAP, Continuous Positive Airway Pressure

Indikation
Akut vänster- och bakåtsvikt, lungödem.

Kontraindikationer
Medvetslöshet, illamående och kräkning, obehandlad pneumothorax med läckage. Försiktighet vid högersvikt, emfysem, hypovolemi eller hypotension.

Utförande
Starta med 5 cm H2O, titrera upp till 15 cm om tolereras. O2: 30-100 %, håll saturation >90 %. Kontinuerlig övervakning av personal.

Även BiPAP kan övervägas om CPAP ej tolereras eller är otillräcklig. Vid BiPAP är inspiratoriskt tryck (iPAP) 10 cm och expiratoriskt tryck (ePAP) 4 cm H2O lämpliga starttryck, följd av blodgaskontroll och eventuell justering.

Kardiogen chock

Framåtsvikt

Klinisk definition:

Kardiogen chock definieras som systoliskt blodtryck <90 mm Hg (>30 min) och cardiac index (CI) <2,0 l/min/m2 i kombination med förhöjt PCWP >18 mm Hg. I avsaknad av invasiva hemodynamiska värden, använd tecken på hypoperfusion t ex oliguri (<0,5 ml/kg/timme eller <30 ml/timme), cerebral påverkan, eller kalla extremiteter.

Genes:

Akut koronart syndrom med grav myokardpåverkan alternativt mekanisk komplikation till hjärtinfarkt (papillarmuskelruptur, VSD, kammarruptur), akut kardiomyopati, bradykardi, takykardi, akut vitium (AI, MI), indirekt hjärtpåverkan (tamponad, lungemboli, pneumothorax, sen sepsis) eller progress av kronisk hjärtsvikt.

Differentialdiagnos:

  • Hypovolem chock: Sänkt PCWP, sänkt CO, ökad SVR (systemisk vaskulär resistens), t.ex. gastrointestinal blödning, rupturerat aortaaneurysm.
  • Distributiv chock: Sänkt PCWP, ökad CO, sänkt SVR, t ex tidig sepsis, anafylaxi.

Akut handläggning: (tillägg till övrig akut sviktbehandling)

  • Iv infart, empiriskt 500 ml iv vätska om inte helt säkert att PCWP är förhöjt eller uppenbart lungödem.
  • Telemetri, pulsoximetri
  • Kontroll av BT och vakenhetsgrad var 5–15:e min.
  • Fokuserat status (nytillkommet blåsljud, nedsatta andningsljud)
  • EKG
  • Ekokardiografi, akut
  • Blodgas
  • Eventuellt lungröntgen
  • Blåskateter med timdiures
  • Utsätt negativt inotropa och BT-sänkande medel. (ACE-I, ARB, β-blockare)
  • Överväg artärkateter för kontinuerlig BT-mätning och regelbunden blodgaskontroll.

Behandla bakomliggande orsak:

  • Akut koronart syndrom: PCI, trombolys eller CABG.
  • Brady/takyarytmi: Se arytmikapitel.
  • AI/MI/ papillarmuskelruptur: Akut operation. Kontakt med thoraxkirurgjour.
  • Kammarruptur (septum eller frivägg): Akut operation.
  • Tamponad: Perikardtappning (bedside med eko eller med genomlysning).
  • Akut isolerad högerkammarsvikt: Bakomliggande högerkammarinfarkt (alternativt akut lungemboli). PCI vid tecken på hjärtinfarkt, inotropi, vätska iv (kan behöva 2–4 L under första 12 tim). Försiktighet med vasodilaterande (morfin, nitrater, ACE-hämmare) och diuretika. Första 1-2 dygnen behövs ökad preload (högt CVP) men var uppmärksam på symtom eller tecken på vänstersvikt. Lungödem kan uppkomma snabbt när höger kammares funktion förbättras.

Centralvenös kateter, CVK

Möjliggör mätning av centralvenöst tryck (CVP) och blandvenös saturation samt administrering av läkemedel. Alternativt lungartär (PA)-kateter som också ger PA-tryck, PCWP, cardiac output (CO) och cardiac index (CI).

  • CVP normalt 3-10 mm Hg. Förhöjt CVP ses vid: Primär högersvikt, högersvikt sekundärt till pulmonell hypertension (t ex lungemboli) eller vänstersvikt, tamponad.
  • PA-tryck normalt 16-30/4-12 mm Hg (12 mm Hg≈15 cm H2O). Förhöjt PA-tryck ses vid: Pulmonell hypertension, vänstersvikt.
  • PCWP normalt 4-12 mm Hg. Förhöjt PCWP ses vid: Vänstersvikt.
  • CI (cardiac index) normalt 2.5-3.6 l/min/m2.
  • SVO2 (blandvenös saturation) normalt 70-80 %. Sänkt SVO2 ses vid: Ökad extraktion (sepsis, fysiskt arbete) eller nedsatt perfusion (svår hjärtsvikt ofta SVO2 60 %; kardiogen chock ofta SVO2 40 %).

Cirkulationsstöd och ECMO

Vid behov av cirkulationsstöd:

  • Inotropa läkemedel: Dobutamin, levosimendan (Simdax), vid lågt blod- tryck utan bolusdos, milrinon (Corotrop), dopamin lågdos, eventuellt understött med vasokonstriktion (noradrenalin, dopamin högdos).
  • ECMO (extracorporeal membrane oxygenation): Kontakt med thoraxkirurgjour Karolinska Solna för avancerat mekaniskt cirkulationsstöd (mekaniska pumpar i olika konfigurationer, som stöd till vänster, höger eller båda kamrar eller som ECMO. ECMO-teamet kan inställa sig på kort varsel för implantation på lokalt sjukhus. ECMO och andra typer av mekaniskt cirkulationsstöd kan snabbt, enkelt och effektivt återställa och upprätthålla cirkulationen medan man behandlar reversibel orsak till kardiogen chock och/eller hjärtstillestånd och/eller utvärderar långsiktig behandling och prognos.

Indikationer för ECMO:

  1. Kardiogen chock trots inotropa och/eller vasokonstriktiva läkemedel
  2. Överväg även vid hjärtstillestånd av reversibel orsak eller pga akut koronart syndrom (där hjärttransplantation eller långtidspump (LVAD) kan bli aktuellt).

Kontraindikationer för ECMO:

  • Ålder >70 år
  • Svår kronisk eller terminal sjukdom
  • Obevittnat hjärtstopp
  • Individuell bedömning av dålig prognos i samråd med thoraxjour.

ECMO skall ses som en "brygga till beslut"-strategi. Medvetandesänkning/ medvetslöshet utesluter inte behandling. Möjliga utfall är neurologisk och kardiell återhämtning (ECMO avvecklas), neurologisk men ej kardiell återhämtning (patienten går vidare till bedömning för hjärttransplantation eller långtidspump, se nedan), eller ej neurologisk återhämtning (ECMO avvecklas och behandling avslutas).