Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Allmänt

  • Alla rekommendationer gäller hjärtsvikt med reducerad EF <40% (systolisk hjärtsvikt).
    Vid diastolisk svikt behandlas orsaker (hypertoni, diabetes), symtom (diuretika) och comorbiditet (t ex frekvenskontroll vid förmaksflimmer). Remittera till 4D och de breda forskningsstudier som pågår om hjärtsvikt med bevarad EF (diastolisk svikt) i Stockholm.
  • Följande läkemedel bör undvikas: NSAID (utom lågdos ASA vid ischemisk hjärtsjukdom), typ I antiarytmika (t ex flekainid, disopyramid), diltiazem, verapamil, nifedipin samt dronedarone.
  • ACE-hämmare (ACE-I), angiotensinreceptorblockare (ARB) och/eller betablockare (BB) behöver inte utsättas vid akut hjärtsvikt om inte kardiogen chock.
  • Det nya läkemedlet sakubitril/valsartan (Entresto®) är godkänt för nationellt ordnat införande enligt införandeplan från 2016.

    Indikationen är behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion. Läkemedlet skall användas istället för ACE-hämmare eller ARB. 

    För detaljer, se http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/

    Janusinfo

    Icke-kommersiell läkemedelsinformation och informationskanal för Stockholms läns läkemedelskommitté. Här får du också tillgång till flera kunskaps- och beslutsstöd såsom Janusmed kön & genus.

Medicinsk och övrig behandling

NYHA I-IV – inled basbehandling:

  • ACE-I upptitrerad till måldos under veckor.
    Njurinsufficiens ej kontraindikation men kräver försiktighet.
  • ARB vid ACE-I-intolerans.
  • BB upptitrerad till måldos under månader (ej vid NYHA I, asymtomatisk hjärtsvikt, utan ischemisk genes)
    Undvik vid AV- block II–III eller AV-block I och PQ-tid >240 msek utan pacemakerskydd.
  • Inneliggande patienter kan upptitrera ACE-I och BB snabbare.
  • Furosemid för symtomlindring i minsta möjliga dos. Dosreducering ska alltid övervägas.

NYHA II-IV – fortsatt behandling:

  • Vid kvarstående symtom efter basbehandling ges nedanstående behandling stegvis med utvärdering företrädesvis via sviktmottagningar: Reevaluering av EF är aktuell före ytterligare tillägg.
  • Mineralreceptorantagonist (MRA). Spironolakton och eplerenone kan användas, det senare främst vid endokrina biverkningar.
  • Entresto kan användas till patienter med kvarstående symtomgivande kronisk hjärtsvikt, NYHA klass II-IV, och ejektionsfraktion ≤35%. Optimering av patientens behandling med ACE-hämmare/ARB, betablockerare och mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) utifrån individens förutsättningar bör vara genomförd tidigare. Ställningstagande för CRT/ICD bör också vara övervägd. ACE-hämmare måste vara utsatt minst 36 timmar före Entresto (Sacubitril/Valsartan) påbörjas, vanligen i dosen 49/51 mg x 2. Insättning sker enligt nationellt införande via remiss till sviktmottagningar i SLL.
  • Tillägg ivabradin (Procoralan) övervägs vid sinusrytm och puls >70-75 vid symtom trots optimal basbehandling inklusive optimal dos betablockad.
  • Digoxin är symtomlindrande vid NYHA II-IV, kan övervägas vid EF ≤40% och sinusrytm. Digitalis koncentration bör ej överstiga 1,2 nmol/l.
  • Vid NYHA II–IV trots 1) optimal medicinsk behandling, 2) EF ≤35 % och 3) LBBB (QRS >130 msek) eller andra grenblock med QRS >150 msek, finns indikation för CRT (cardiac resynchronisation therapy = biventrikulär pacemaker).
    Vid nyimplantation (ICD eller pacemaker) hos patient med förväntad stor andel kammarpacing och nedsatt EF (<45%) överväg CRT-D/CRT-P primärt.
  • Om EF ≤35%: ICD (implanterbar cardioverter defibrillator). Kombinerad CRT-D alternativt enbart CRT-P, enligt CRT indikationer ovan. Intravenöst järn kan övervägas vid ”relativ järnbrist” (ferritin <100 µg/L eller ferritin <300 tillsammans med järnmättnad <20%).
  • Strukturerad fysisk träning i särskild grupp.

Kvarstående NYHA III-IV – fortsatt behandling:

  • Digoxin är symtomlindrande vid NYHA II-IV, kan övervägas vid EF ≤40% och sinusrytm. Digitalis koncentration bör ej överstiga 1,2 nmol/l.
    Som regel bör man använda underhållsdosen digoxin 0,13 mg x 1.
  • Kirurgisk behandling kan övervägas individuellt, t ex CABG vid större område med reversibel ischemi eller hibernerande myokard, klaffoperation vid vitier eller i enstaka fall andra kirurgiska åtgärder.
  • Hjärttransplantation eller mekanisk hjärtpump för långtidsbruk (LVAD-left ventricular assist device). Kontakta ansvarig VAD-läkare på Tema Hjärta och Kärl, NKS (via växel). Remittera tidigt!
  • Om uttömda livsförlängande behandlingsmöjligheter: palliativ vård och brytpunktssamtal.
  • Överväg vårdkontakt vid utskrivning via sviktsköterskemottagning, ASIH eller möjlighet till direktintag.
  • Överväg avstängning av ICD vid palliativt vårdbeslut.