Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Bakgrund

Predisponerande faktorer (20 % av fallen saknar något av detta)

  • Hög ålder, >65
  • Pågående intravenöst missbruk
  • Klaffprotes
  • Pacemaker
  • Medfött klaffvitium

Indelning enligt infektionskliniken

  • Endokardit på naturlig klaff (NVE): Oftast vänstersidig. Prognosen varierar med agens.
  • Protesendokardit (PVE): Denna grupp skiljer även på mekanisk respektive biologisk klaff samt tidig respektive sen infektion i förhållande till operation. Dessa har sämre prognos och diskreta symtom varför man oftast rekommenderar kirurgi under pågående infektion.
  • Narkomanendokardit: Denna är isolerad högersidig endokardit. Oftast långsamt terapisvar men med god prognos.
  • Devicerelaterad (PM/ICD) endokardit.

Mikrobiologi

Vanligaste bakterier som orsakar IE
Staphylokockus aureus, alfa streptokocker, enterokocker

Övriga
Betahemolytiska streptokocker (grupp A, B, C, F, G), pneumokocker, koagulasnegativa staphylokocker. Streptokockus bovis ses ofta vid colonpolyper/neoplasi. 5 % av alla endokarditer har negativa blododlingar. Staphylokockus aureus, betahemolytiska streptokocker och pneumokocker orsakar akut insättande IE med ett oftast fulminant septiskt förlopp och kräver en längre tids antibiotika, medan övriga mikroorganismer vanligen orsakar s.k. subakut endokardit. Gramnegativa tarmbakterier och svamp ses oftast hos immunosupprimerade.

Klinisk bild och utredning

Symtom

  • Feber (80-90 %), vid långvarig feber ska endokardit alltid uteslutas.
  • Frysningar och svettningar (40-75 %)
  • Blåsljud (80-85 %), nytt/förvärrat blåsljud (10-40 %)
  • Embolisering
    • Neurologiska manifestationer (20-40 %)
    • Arteriella embolier (20 %)
  • Hjärtsvikt (40 %)
  • Nytillkommet AV-block vilket kan vara tecken på abcessbildning i myokardiet.

Laboratoriefynd

  • Anemi (70-90 %)
  • Leukocytos (20-30 %)
  • Mikroskopisk hematuri (30-50 %)
  • Hög sänka (>90 %)

Diagnostik

Anamnes
Finns hjärtsjukdom, blåsljud, pacemaker, ICD, dialyskatetrar, tandkirurgiska ingrepp, intravenöst missbruk, kateterisering eller andra ingrepp i anamnesen. Även nyligen genomgångna infektioner på hud, i luftvägar eller urinvägar.

Blododling x 3 ska göras på alla patienter med feber längre tid än 1 vecka utan säker orsak. Om patienten redan har fått antibiotika, är opåverkad och ingen säker vegetation har påvisats, kan man sätta ut antibiotika några dagar och därefter ta nya blododlingar.

Ekokardiografi
TEE (transesofagealt eko): Sensitivitet 75-95 %, specificitet 85-98 %

TTE (transthorakalt eko): Sensitivitet 55-60 %, specitivitet 60-65 %

Transesofagealt eko bör utföras vid stark misstanke på endokardit, alltid vid misstänkt protesendokardit, hos patienter med pacemaker, ICD och sepsis med s. aureus samt vid abscessfrågeställning.

Behandling

S. aureus bedöms vara sannolik orsak:

Endokarditen har föregåtts av eller förekommer samtidigt med hudinfektioner, intravenöst drogmissbruk, centrala infarter, pacemaker eller klaffprotes eller har fulminant septiskt förlopp med kort duration.

  • Kloxacillin 3 g x 4 iv (8–16 g/dygn beroende på vikt, ålder och njurfunktion) samt
  • Aminoglykosid, till exempel gentamicin 1 mg/kg x 2(-3) iv i engångsdos om septiskt opåverkad patient.

S. aureus bedöms vara osannolik orsak:

  • Bensylpenicillin 3 g x 4 iv (8-16 g/dygn beroende på vikt, ålder och njurfunktion) samt
  • Aminoglykosid, till exempel gentamicin 1 mg/kg x 2(-3) iv.

Vid pencillinallergi typ 1

  • Bensylpenicillin/kloxacillin byts mot vankomycin, initialt 15 mg/kg x 2 (-3) iv.

Vid annan penicillinreaktion under pågående behandling

  • Bensylpenicillin/kloxacillin ersätts med cefuroxim 1,5 g x 3 iv.

Klinisk misstanke om protesendokardit

  • Vankomycin iv, initial dos 15 mg/kg/ x 2(-3) samt
  • Aminoglykosid, till exempel gentamicin 1 mg/kg x 2(-3) iv.

II. Terapi efter blododlingssvar

Beroende på orsakande agens, se vårdprogram för endokardit på Infektion.net

Antikoagulantia

Endokardit utgör ingen indikation för antikoagulantiaterapi. För patient som står på antikoagulantia på grund av klaffprotes eller annan välmotiverad indikation, ska behandlingen fortgå. Vid protesendokardit (PVE) orsakad av s. aureus ska helst uppehåll i warfarinbehandling ske i 1-2 v. Profylax med lågmolekylärt heparin (LMWH) i klaffskyddande dos ges under denna tid. Vid hemorragisk stroke under IE ska uppehåll i antikoagulantiabehandlingen göras. Kompletterande behandling bör omedelbart övervägas med protrombinkomplex (Ocplex) eller plasma för att snabbt motverka warfarineffekten.

Indikation för kirurgi

(Diskussion skall tidigt föras med thoraxkirurg och infektionsläkare).

  1. Hjärtsvikt
    a. Hjärtsvikt pga grav klaffdysfunktion.
    b. Lossning vid klaffprotes med ökande paravalvulär insufficiens.
  2. Okontrollerad infektion
    a. Fortsatt feber trots adekvat antibiotika.
    b. Klaffperforation, sårruptur, fistel, abscess.
    c. Högvirulenta mikroorganismer såsom staphylokocker, gramnegativa bakterier eller svamp.
    d. Endokardit i klaffproteser.
  3. Prevention av embolisering
    a. Stor vegetation >10 mm.
    b. Embolisk händelse med kvarvarande stor vegetation.
    c. Upprepad (>1) embolisering.