Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Bakgrund

Koronarangiografi används som led i utredning av flera tillstånd men främst vid akuta koronara syndrom som står för drygt 50% av angiografierna. Hos den icke akuta patienten utförs koronarangiografi vid utredning av angina pectoris eller anginaekvivalenta symptom. Utredning med koronarangiografi sker även vid arytmier där man kan misstänka ischemisk genes eller inför insättande av vissa antiarytmika samt vid hjärtsvikt och kardiomyopatiutredningar eller preoperativ utredning inför aorta- och/eller klaffkirurgi.

PCI utförs ofta som ad hoc-procedurer i samband med elektiva koronarangiografier hos patienter med symptom som vid angina pectoris med eller utan objektiviserad myokardischemi eller som planerade ingrepp efter tidigare genomgången utredning med koronarangio. Om endast koronarangiografi utförs sker vanligen poliklinisk handläggning med hemgång samma dag och om ad hoc PCI eller om elektiv PCI utförs sker hemgång samma dag eller 1 övernattning på avd (lokala pm gäller).

Patienten bör vara väl informerad om ingreppets natur och om befintliga risker med undersökningen och ingreppet.

Komplikationsrisken vid koronarangiografi är låg (<2%), men ökar vid samtidig PCI. I SCAAR rapporteras en komplikationsincidens vid samtidig PCI på ca 5%. Komplikationerna motsvaras i huvudsak av blödningar från instickställen. BIödningsincidensen uppges till 1.5% vid enbart koronarangio och 3.3% vid samtidig PCI. Blödningsfrekvensen är lägre vid punktion av a.radialis jämfört med a.femoralis. I Sverige används a.radialis som kärlaccess i >80% och i Stockholm varierar detta mellan 65-90% beroende på sjukhus. Rekommendationerna är att använda radialisaccess som förstahandsval vid PCI.

Indikation, kontraindikation och utredning

Indikation enligt ovan. Absolut kontraindikation föreligger ej men undersökningen måste vara motiverad ur klinisk synpunkt (se indikation).

På elektiva patienter med myokardischemisk indikation rekommenderas någon form av stressundersökning före koronarangiografi (arbetsprov, myokardscint, stresseko eller stress-MR) men är inget absolut krav.

Förberedelser och antikoagulation

Diabetes mellitus: Om behandling med Metformin rekommenderas utsättande av endast sista dosen före undersökningen på grund av kort halveringstid (6 timmar). Däremot försiktighet med att återinsätta Metformin för tidigt efter undersökningen och bör styras av given kontrastmängd, njurfunktion och eventuell kreatininstegring. Följ lokala pm.

Njurinsufficiens: Om GFR <60ml/min rekommenderas uppvätskning, vilket ofta bör ske inneliggande kvällen före undersökningen. Följ lokala pm.

Antikoagulation

Vid planerad koronarangiografi rekommenderas någon form av antitrombotisk behandling för att framförallt undvika tromber i katetrar. Vilken form av antitrombotisk behandling som behövs framgår ej av guidelines och lokala pm gäller. ASA, antingen bolusdos kvällen före eller kontinuerlig behandling räcker normalt för enbart angio. Patienter som behandlas med orala antikoagulatia (OAK) räcker även detta som behandling vid enbart angio. Om ingen förbehandling kan LMWH eller heparin användas vid procedurstart. Om ad hoc PCI planeras ska patienten förbehandlas med ASA 75mgx1 samt kan behandlas med laddningsdos clopidogrel 300mg dagen före undersökningen och 75mg på undersökningsdagens morgon. Ett alternativ för snabbare tillslag av trombocythämmning är att behandla patienten med ticagrelor 180mg på angiobordet i samband med koronarangio och beslut om ad hoc PCI. Lämpligen konvertering till clopidogrel före hemgång med laddningsdos och kontinuerlig dos. Vid OAK bör INR ligga i nedre terapiintervallet vid angio (2,0-2,5) och PCI och terapivalet efter eventuell PCI bör följa lokala rekommendationer, se avsnitt om OAK på sidan Antitrombotisk behandling vid AKS (Kombinationsbehandling efter PCI).

Efter genomgången elektiv PCI är rekommendationerna dubbel trombocythämning (ASA + clopidogrel) i 6 månader om inga särskilda förutsättningar råder (planerad elektiv kirurgi, förmaksflimmer med OAK, blödningsbenägenhet, långa komplexa stentområden etc.) se lokala pm.

Provtagning

Hb, Trombocyter, INR, Kreatinin, Na, K

Diagnostiska metoder vid koronarangio/PCI

FFR (Fractional Flow Reserve): Mäter tryckfall över kranskärlslesioner vilket motsvarar flödesbegränsning som kan skapa myokardischemi. Kräver hyperemi för att representera myokardstress vilket skapas med intravenöst eller intrakoronart adenosin. Rekommenderas för diagnostik vid >20% av alla PCI enligt nationella riktlinjer. FFR-värde <80 indikerar lesion som kan ge symptom och myokardischemi, vid stress.

IFR (Instantaneous wave-Free Ratio): Mäter tryckfall över kranskärlslesioner med liknande princip som vid FFR. Mäter tryckkvot över en lesion under fem hjärtcykler och under en tryckvågsfri period i kranskärlet när resistansen är naturligt konstant och minimerad i hjärtcykeln. Kräver ej hyperemi med adenosin. IFR värde <90 indikerar lesion som kan ge symptom och myokardischemi, vid stress.

IVUS (IntraVascular Ultra Sound): Ultraljud av kranskärl för anatomisk och i vissa fall histologisk intravaskulär diagnostik. Rekommenderas vid PCI-optimering av vänster huvudstam eller annat stort kärlsegment. Indicerat även vid stentkomplikationer såsom akut stenttrombos.

OCT (Optical Coherens Tomography): Invasiv diagnostik av kranskärl med ljus för att undersöka kärlstrukturer med hög upplösning och detaljrikedom. Indikationer som vid IVUS och ger utökad bildinformation vid stentkomplikationer och vid atypiska akuta koronara syndrom.

NIRS (Near-Infrared Spectroscopy): Ultraljud av kranskärl med annan frekvens än IVUS för ökad histologisk information. Har egenskapen att kunna detektera lipidinnehåll i kärlvägg och plack och möjligen för att kunna avslöja instabila plack (under utvärdering).

Speciella PCI-tekniker

CTO (Chronic Total Occlusion): PCI av kroniskt ockluderat kranskärl >3 månader. Vanligtvis mer krävande vad gäller tid, kontrast och stråldos. Oftast multipla insticksställen. Vanligen vassare och styvare ledare och katetrar och en mer avancerad PCI teknik vilket ökar komplikationsrisken något och kräver vana PCI-operatörer. Förberedelser som vid vanlig PCI. Kräver ofta 1 vårddygn. Antitrombotisk behandling under CTO-PCI med dubbel trombocythämning och heparin med ACT riktvärde >300 sekunder.

Rotablator: Metod där man använder en roterande borr i kranskärlet för att optimera PCI-resultatet. Krävs ibland för kalkiga lesioner där ballong eller stent inte tar sig fram eller lesioner som inte låter sig expanderas av ballong. Kan i vissa fall ge upphov till tillfälliga bradykardier eller AV-block vilket ibland behandlas med temporär pacemaker eller Teofyllamininfusion på angiolab enligt lokala pm. Antitrombotisk behandling under PCI med dubbel trombocythämning och heparin med ACT riktvärde >300 sekunder.

DEB (Drug Eluting Balloon): PTCA-ballong som är täckt med ett läkemedel som ska förhindra restenos. Flera fabrikat finns med olika läkemedel, egenskaper och dokumentation. Har ffa indikation och dokumentation på restenos i stent men används även ibland vid bifurkationsstenoser och i små kärl som inte stentas. Behandling med dubbel trombocythämning rekommenderas i 1-3 månader.

DES (Drug Eluting Stent): Stent som är täckt med läkemedel som ska förhindra restenos. Vanligen med en polymer som läkemedelsbärare men finns nu även med polymer som löses upp inom 1-6 månader och även polymerfria stent. Fördel med upplösbar polymer eller frånvaro av polymer anses vara mindre kärlinflammation, lägre risk för stenttrombos och förkortat behov av dubbel trombocythämning. Lokala rekommendationer gäller.

BVS (Bioabsorbable Vascular Scaffold): Upplösbar läkemedelsbärande stentstruktur av laktat. Blir helt upplösta inom 2-3 år. Anses vara en fördel att kärlväggsmotiliteten kan återfås efter upplöst stentstruktur och med obefintlig risk för sen stenttrombos. Kräver noggrann PCI med intravaskulär diagnostik för bra resultat. Begränsat med indikation. Dubbel trombocythämning rekommenderas under >12 månader, se lokala pm.

Uppföljning

Åter inremittent eller egen handläggning och återbesök. Lokala pm gäller.

För många patienter blir den elektiva PCI:n det första konstaterandet av kranskärlssjukdom och alla patienter som genomgått PCI bör få adekvat uppföljning avseende riskfaktintervention, hjärtskola och sjukgymnastik/träning.

Vid kvarvarande stenoser kan återbesök ske efter 4-6 v. Om fullständig revaskularisering, kan man snarare skjuta upp återbesöket några månader, så att eventuella symtom på restenos (återförträngning) fångas upp.