Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Bakgrund

Symptomgivande aortastenos har en hög mortalitet (ca 50% på ett år) och implantation av en klaffprotes är enda sättet att minska mortaliteten. Klaff-implantationen kan ske kirurgiskt eller kateterburet (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI).

På Karolinska utförs TAVI sedan 2008 och man har landets största erfarenhet. Resultaten är goda. Totalmortaliteten inom 30 dagar efter ingreppet är ca 5% och inom ett år ca 15%. Strokerisken är 1-2%. 10% av patienterna får en pacemaker under vårdtiden på grund av nytt AV-block. I några procent av fallen blir det ett måttligt läckage runt klaffprotesen trots att ingreppet gjorts på rätt sätt, vilket kan innebära kvarstående symptom. 85% av patienterna blir symptomatiskt förbättrade efter ingreppet.

Indikation och kontraindikation

Ålder över 80 år, riskfaktorer (som nedsatt njurfunktion, lungfunktion, skörhet) och tidigare hjärtoperation talar för att TAVI är att föredra framför öppen kirurgi. Vilket som är mest lämpligt i det enskilda fallet avgörs i samförstånd mellan thoraxkirurger och kardiologer. Även vid ålder över 90 år går TAVI att utföra med bra resultat om patienten bedöms lämplig.

Vem är för dålig för TAVI (och för kirurgisk aortaklaffop)?

  • Patienter som är sjukhemsboende, immobila, dementa eller liknande har ökad komplikationsrisk och inte så stor nytta av aortaklaffingrepp.
  • Patienter med uppskattad återstående livslängd under 2 år (bortsett från aortastenosen).
  • Patienter med annan dominerande kronisk sjukdom där aortastenosen har mindre betydelse för livskvaliteten.
  • Patienter med dominerande andra ej behandlingsbara hjärtfel (diskussionsfall).
  • Enstaka fall med mycket dålig kärlaccess.

TAVI kan utföras även i följande fall:

  • Vid ren aortainsufficiens.
  • Vid dilaterad aorta ascendens.
  • I en degenererad biologisk aortaklaffprotes.
  • Om pat har andra klaffproteser.
  • Vid bicuspid aortaklaff - paravalvulärt läckage är dock vanligare efteråt.
  • Vid samtidig stor mitralisinsufficiens - om möjligt bör mitralisinsufficiensen också behandlas (MitraClip). TEE behövs för bedömning.

Utredning

Utredning bör i normalfallet göras på hemsjukhuset, med undantag för CT (görs på Karolinska, då tekniken ännu inte är uppsatt på andra sjukhus i Stockholm).

  1. Transthorakalt eko, TTE, på vanligt sätt. I vissa fall även:

    a. Stresseko (dobutamin) vid misstanke om low-flow/low-
        gradient aortastenos för att bekräfta aortastenosens grad
        och uppskatta kontraktil reserv

    b. TEE (transesofagalt eko) vid måttlig-stor samtidig
         mitralisinsuffiens eller annan speciell indikation.
  2. Coronarangiografi på vanligt sätt. Helst radialispunktion för att spara femoralartärerna till TAVI-ingreppet. Täta stenoser i större proximala kranskärl bör åtgärdas med PCI innan TAVI.
  3. CT aorta-femoralis. Högupplöst (snitt under 1 mm) EKG-synkroniserad CT av hela aorta ned till femoralartärerna, med kontrast. I nuläget görs detta CT-protokoll på Karolinska Solna (Centrala Röntgen, DT kärl) och Karolinska Huddinge (Datortomografen). Kontraståtgång ca 70 ml. Om patienten är CABG-opererad går det bra att bedöma även bypassgraft på CT.
  4. "TAVI-angiografi". Endast i undantagsfall där CT inte finns. Angiografi av aortaroten + angiografi av vänster subclavia + angiografi av iliaca och femoralis bilat (använd en cm-graderad pigtailkateter).

Röntgenbilder

Röntgenbilder länkas till Röntgen, Karolinska Solna. EKO-bilder skickas på CD till hjärtmottagningen på Karolinska Solna, lämpligen tillsammans med remissen.

Remiss

Remiss till hjärtmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset, 171 76 Stockholm.
Fallen kan också diskuteras på den perkutana klaffronden varje tisdag kl 15 (sjukhusgemensam telemedicinsk konferens). Fallen skall anmälas i förväg via TakeCare (kalender N25, perkutan klaffrond) alternativt genom att ringa avd N15 sekreterare, Karolinska Solna.

Ingreppet

TAVI utförs oftast (95%) genom femoralartären i lokalbedövning. Ingreppet tar ca 2 timmar och vårdtiden är ca 3 dagar.
I de fall femoralartären är för smal, kan TAVI göras genom subclaviaartären, genom direktpunktion av aorta eller transapikalt. I dessa fall sövs patienten och man tar sig ner till artären med kirurgisk teknik.

Blodförtunnande behandling

  • Laddningsdos ASA (500 mg) och clopidogrel (300 mg) ges dagen före ingrepp. Postoperativt ges ASA 75mg x 1 och clopidogrel 75 mg x 1 under 3 månader, därefter endast ASA 75 mg x 1 tillsvidare.
  • Om patienten behandlas med warfarin eller NOAK, halveras den ordinarie dosen 3 dagar innan ingreppet för att sedan återinsättas i ordinarie dos på kvällen efter ingreppet. Inget tillägg av ASA eller clopidogrel ges.

Uppföljning

Återbesök på Karolinska Solna efter 1-2 månader. Sedan hos inremitterande efter 12 månader, då med EKO-kontroll.

Kontaktpersoner

Andreas Rück | Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Magnus Settergren | Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Nawzad Saleh | Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Kari Feldt | Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset