Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Bakgrund

Symptomgivande aortastenos har en hög mortalitet (ca 50% på ett år) och implantation av en klaffprotes är enda sättet att minska mortaliteten. Klaff-implantationen kan ske kirurgiskt eller kateterburet (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI).

På Karolinska utförs TAVI sedan 2008 och man har landets största erfarenhet. Resultaten är goda. Totalmortaliteten inom 30 dagar efter ingreppet är ca 4% och inom ett år ca 15%. Strokerisken är 1-2%. 5% av patienterna får en pacemaker under vårdtiden på grund av nytt AV-block. I några procent av fallen blir det ett måttligt läckage runt klaffprotesen trots att ingreppet gjorts på rätt sätt, vilket kan innebära kvarstående symptom. 85% av patienterna blir symptomatiskt förbättrade efter ingreppet.

Indikation och kontraindikation

Ålder över 80 år, riskfaktorer (som nedsatt njurfunktion, lungfunktion, skörhet) och tidigare hjärtoperation talar för att TAVI är att föredra framför öppen kirurgi. Vilket som är mest lämpligt i det enskilda fallet avgörs i samförstånd mellan thoraxkirurger och kardiologer. Även vid ålder över 90 år går TAVI att utföra med bra resultat om patienten bedöms lämplig.

Vem är för dålig för TAVI (och för kirurgisk aortaklaffoperation)?

  • Patienter som är sjukhemsboende, immobila, dementa eller liknande har ökad komplikationsrisk och inte så stor nytta av aortaklaffingrepp.
  • Patienter med uppskattad återstående livslängd under 2 år (bortsett från aortastenosen).
  • Patienter med annan dominerande kronisk sjukdom där aortastenosen har mindre betydelse för livskvaliteten.
  • Patienter med dominerande andra ej behandlingsbara hjärtfel (diskussionsfall).
  • Enstaka fall med mycket dålig kärlaccess.

TAVI kan utföras även i följande fall:

  • Vid ren aortainsufficiens.
  • Vid dilaterad aorta ascendens.
  • I en degenererad biologisk aortaklaffprotes.
  • Om patienten har andra klaffproteser.
  • Vid bicuspid aortaklaff - paravalvulärt läckage är dock vanligare efteråt.
  • Vid samtidig stor mitralisinsufficiens - om möjligt bör mitralisinsufficiensen också behandlas (MitraClip). TEE behövs för bedömning.

Utredning

Utredning bör i normalfallet göras på hemsjukhuset. EKG-synkroniserad finns dock ej på alla sjukhus ännu (i dagsläget på Karolinska Solna, Karolinska Huddinge och Södersjukhuset).

  1. Transthorakalt eko, TTE, på vanligt sätt. I vissa fall även:

    a. Stresseko (dobutamin) vid misstanke om low-flow/low-
        gradient aortastenos för att bekräfta aortastenosens grad
        och uppskatta kontraktil reserv

    b. TEE (transesofagalt eko) vid måttlig-stor samtidig
         mitralisinsuffiens eller annan speciell indikation.
  2. Coronarangiografi på vanligt sätt. Helst radialispunktion för att spara femoralartärerna till TAVI-ingreppet. Täta stenoser i större proximala kranskärl bör åtgärdas med PCI innan TAVI.
  3. CT aorta-femoralis. Högupplöst (snitt under 1 mm) EKG-synkroniserad CT av hela aorta ned till femoralartärerna, med kontrast. I nuläget görs detta CT-protokoll på Karolinska Solna (Centrala Röntgen, DT kärl) och Karolinska Huddinge (Datortomografen) samt på Södersjukhuset (Datortomografen). Kontraståtgång ca 70 ml. Om patienten är CABG-opererad går det bra att bedöma även bypassgraft på CT.

Röntgenbilder

Röntgenbilder länkas till Röntgen, Karolinska Solna. EKO-bilder skickas på CD till Tema Hjärt-Kärl på Karolinska Solna, lämpligen tillsammans med remissen.

Remiss till:

Tema Hjärt-Kärl
Karolinska Universitetssjukhuset
171 76 Stockholm


Patientfall bör diskuteras på de thoraxkonferenser som finns varje vecka med alla sjukhus i SLL. Både thoraxkirurg och klaffkardiolog närvarar på alla dessa konferenser.

Ingreppet

TAVI utförs oftast (95%) genom femoralartären i lokalbedövning. Ingreppet tar ca 2 timmar och vårdtiden är 2-3 dagar.
I de fall femoralartären är för smal, kan TAVI göras genom subclaviaartären, genom direktpunktion av aorta eller transapikalt. I dessa fall sövs patienten och man tar sig ner till artären med kirurgisk teknik.

Blodförtunnande behandling

  • Laddningsdos ASA (500 mg) och clopidogrel (300 mg) ges dagen före ingrepp. Postoperativt ges ASA 75 mg x 1 och clopidogrel 75 mg x 1 under 3 månader, därefter endast ASA 75 mg x 1 tillsvidare.
  • Om patienten behandlas med warfarin eller NOAK, halveras den ordinarie dosen 3 dagar innan ingreppet för att sedan återinsättas i ordinarie dos på kvällen efter ingreppet. Inget tillägg av ASA eller clopidogrel ges.

Uppföljning

Återbesök på Karolinska Solna efter 1-2 månader. Hos patienter som var under 80 år vid ingreppet rekommenderas eko-kontroll efter 5 år.

Kontaktpersoner

Andreas Rück | Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Nawzad Saleh | Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Magnus Settergren | Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset