Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

Bakgrund

Synkope, eller svimning, är en vanlig orsak till att patienter söker sjukvård och medför ofta inläggning på sjukhus. Synkope definieras som övergående, självterminerande medvetandeförlust där den bakomliggande orsaken till medvetandeförlusten är kortvarig och övergående cerebral hypoperfusion/anoxi. Om annan orsak till medvetanderubbning föreligger (t ex epilepsi, intoxikationer, metabola rubbningar) skall företrädesvis termen ”övergående medvetandeförlust” (T-LOC=Transitory loss of consciousness) användas.

Det är viktigt att identifiera bakomliggande orsak till synkope och i synnerhet identifiera individer med kardiell synkope då mortaliteten i denna grupp är hög, 18–30 % under första året.

Klassificering

1. Kardiell synkope

  • Arytmi (brady/taky)
  • Strukturell hjärtsjukdom

2. Neurogen/reflexmedierad synkope
Synkope till följd av reflexmedierad vasodilatation och/eller bradykardi/asystoli:

  • Vasovagal, ffa vanligt hos yngre individer.
  • Situationsutlöst.
  • Karotissinussyndrom, ffa förekommande hos individer >40 år.

3. Ortostatisk synkope
Läkemedelsutlöst eller till följd av primär eller sekundär autonom dysfunktion.

4. POTS syndrom
Karaktäriseras av lägesberoende takykardi i avsaknad av uttalad ortostatisk hypotension. Synkope förekommer, men är sällsynt. Misstänkt autoimmunt medierat tillstånd med påverkan på det autonoma nervsystemet. Majoriteten av patienterna är unga kvinnor i åldern 15-25 år.

5. Steal syndrom
Hjärnstamsischemi med drop attack till följd av stenos i asubclavia – mycket ovanligt.

Basal utredning:

Skall göras på samtliga patienter som söker akut på grund av synkope. Den basala utredningen syftar till, förutom att komma ett diagnosförslag närmare, att identifiera "högriskpatienter" dvs patienter med hög risk för kardiell synkope, se nedan.

  • Anamnes och status
    Utlösande faktorer, position, ev prodromer, aktivitet vid händelsen. Förekomst av palpitationer. Tidigare och nuvarande sjukdomar. Fullständigt kardiopulmonellt status för att identifiera fynd talande för underliggande hjärtsjukdom. Fullständigt neurologstatus bör ingå.
  • Ortostatiskt blodtryck
    Kontroll av blodtryck och puls varannan minut (under minst 6 min). Ortostatism föreligger vid blodtrycksfall till under 90 mmHg eller blodtrycksfall med >20 mmHg efter 3 min i stående med eller utan symtom. Pulsreaktionen skall alltid anges.
  • 12-avlednings-EKG
    EKG-fynd som skall inge misstanke om kardiell synkope:
    • VT eller paroxysmal SVT.
    • Bifascikulärt block, dvs vänstersidigt skänkelblock eller kombinationen högersidigt skänkelblock + vänster främre eller bakre hemiblock.
    • Intraventrikulärt block med QRS-bredd ≥120 msek.
    • Sinusbradykardi (<50 slag/min). SA block eller pauser ≥3 sek i avsaknad av negativt kronotropt läkemedel.
    • AV block I, II och III.
    • Preexcitation med deltavåg.
    • Lång- eller kort QT-tid.
    • Negativa T-vågor i högersidiga avledningar eller epsilonvågor som kan indikera ARVC (arytmogen högerkammar kardiomyopati).
    • PM/ICD dysfunktion (exit block).
  • Kemlab
    Ospecifikt för synkope och används för att utesluta eller bekräfta annan underliggande orsak till medvetandeförlust.

Fortsatt utredning

Utredning vid misstänkt kardiell synkope:

Patienter med hög risk för kardiell synkope (se EGSYS score) bör initialt utredas skyndsamt, vilket vanligen innebär inneliggande.

Definition av "högriskpatient":

  • Känd strukturell hjärtsjukdom
  • Plötslig hjärtdöd i släkten
  • Svimning i liggande eller under ansträngning
  • Handlöst fall utan förkänningar
  • Palpitationer i anslutning till svimningen
  • Patologiskt EKG, ffa med förändringar enligt ovan.

EGSYS score är ett användbart hjälpmedel för att identifiera högriskpatienter där sannolikheten för kardiell synkope är hög:

EGSYS score 
Hjärtklappning före synkope + 4
Patologiskt EKG o/e hjärtsjukdom + 3
Synkope under ansträngning + 3
Synkope i liggande + 2
Autonoma prodromer - 1
Utlösande faktor - 1

Om EGSYS ≥ 3, misstänk kardiell orsak och överväg inneliggande utredning. Ställningstagande till fortsatt bilkörning skall alltid göras vid misstänkt kardiell synkope.

Följande undersökningar bör övervägas vid utredning av misstänkt kardiell synkope:

  • Telemetri under vårdtiden och vid fortsatt osäker diagnos överväg i tidigt skede ILR dosa (inplanterbar looprecorder).
  • EKO skall göras på alla patienter med misstänkt kardiell synkope.
  • Arbetsprov vid misstanke om underliggande ischemi eller vid synkope i anslutning till ansträngning.
  • I särskilt utvalda fall kan elektrofysiologisk utredning, noninvasiv eller invasiv komma i fråga.

Utredning vid misstänkt neurogen/reflexmedierad synkope:

Anamnesen är vanligtvis vägledande och många gånger tillräcklig för att ställa diagnos. Om fortsatt utredning är aktuell kan denna vanligen göras polikliniskt.

  • TILT-test bör övervägas vid misstanke om neurogen synkope där kliniken är atypisk, eller vid upprepad synkope av oklar genes. Kan även användas för patientutbildning. TILT-test är nödvändigt för att kunna ställa diagnosen POTS.
  • Carotis sinus massage bör göras på patienter >40 år med misstänkt neurogen synkope, auskultera karotider innan, kontraindicerat vid känd karotisstenos. Bör utföras både i liggande och stående med kontinuerlig EKG-registrering. Görs med fördel i anslutning till TILT.

Behandling

Kardiell synkope
Beroende på underliggande orsak.

Neurogen/reflexmedierad synkope
Framför allt informera om dess benigna karaktär.  Upplys om eventuell utlösande faktorer.  Undervisa i counter pressure movements (aktivering av muskelpumpen med ”leg/arm crossing”). Pacemaker kan bli aktuellt i en liten, väl selekterad grupp med uttalad kardioinhibitorisk komponent, i kombination med frekventa svimningar och avsaknad av förkänningar och risk för trauma.

Ortostatisk synkope
Se över pågående läkemedelsbehandling och revidera vid behov. Överväg kompressionsstrumpor, extra salt och vätskeintag. Vid uttalad ortostatism med underliggande autonom rubbning kan, i samråd med neurolog, låg dos mineralkortikoid övervägas. Kräver noggrann blodtryckskontroll.

POTS
Multidisciplinärt omhändertagande pga symtom från flera organ. Kompressionsstrumpor, god hydrering och ökat saltintag, Regelbunden fysisk aktivitet.

Läkemedel vid POTS
Betablockerare, ivabradine, mineralkortikoid, midodrine (alfa 1 stimulerare) och droxidopa (precursor till noradrenalin), där de två sistnämnda endast finns på licens.