Cookies

På Vårdgivarguiden använder vi cookies för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt för dig. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies.

Läs mer om cookies

I Stockholms län drabbas årligen ca 1000 personer av hjärtstopp utanför sjukhus. Ca 30 % av dem återfår bärande cirkulation (ROSC) och läggs in levande på sjukhus. Ventrikelflimmer (VF) på första registrerade EKG och att hjärtstoppet är bevittnat av anhörig/förbipasserande är två av de starkaste prognostiska faktorerna för överlevnad. I Stockholm är 30-dagarsöverlevnaden ca 50 % hos de patienter med VF som första rytm som läggs in levande på sjukhus. Överlevnaden för patienter med PEA/Asystoli som läggs in på sjukhus är ca 10-15%. Hjärnskador till följd av global ischemi och reperfusion är den vanligaste orsaken till att patienten avlider under sjukhusvården.

Den information som inhämtas i akutskedet är i regel mycket osäker och ändras ofta under det första dygnet. Det är viktigt att utöver ambulansrapporten/journalen inhämta anamnesuppgifter från anhöriga och vittnen.

Akuta åtgärder

  • 12-avlednings EKG.
  • EKO kan ofta påverka vidare handläggning. Bedöm vänster- och högerkammarfunktion, regionalitet, dimensioner, perikardvätska, aorta, AI mm.
  • Blodgas.
  • Kroppstemperatur.
  • Dokumentera neurologisk status innan eventuell sedering (inklusive GCS, pupill-, corneal-, svalg- och hostreflex samt spontanandning).
  • Status (beakta åtgärdbara orsaker): lungemboli, tamponad, ventilpneumothorax, elektrolytrubbning, intoxikation.
  • Kartläggning av prognostiska faktorer såsom första rytm, om bevittnad kollaps, larmtider, antal minuter till påbörjad HLR, tid till ROSC osv.

Akut diagniostik/behandling (tidigt ställningstagande)

  • LUCAS (vid pågående HLR vid ankomst till akuten)
  • Koronarangiografi/PCI (vid misstänkt akut hjärtinfarkt, se nedan)
  • DT-thorax (vid misstänkt lungemboli/aortadissektion)
  • DT-hjärna/halsrygg (på vid indikation vid misstanke om cerebral genes samt vid signifikant falltrauma i samband med hjärtstopp)
  • Trombolys (vid stark klinisk misstanke om massiv lungembolisering)
  • ECMO (överväg vid refraktärt VF/accidentell hypotermi/intoxikation/ung patient, se nedan
  • Temperaturbehandling/hypotermi (för riktlinjer, se nedan).

Akut angiografi/PCI

Prospektiva randomiserade studier saknas, vilket medför att aktuella riktlinjer baseras på registerdata och konsensus. Hjärtstoppspatienter med AKS har ofta ocklusion i ett kranskärl (ca 30%) trots frånvaro av ST-höjningar, varför man bör utföra akut angiografi/PCI på vida indikationer och rekommenderas speciellt vid:

  • EKG med ST-höjning eller BBB/kammarpacad rytm.
  • EKG utan ST-höjning men anamnesen inger misstanke om akut myokardischemi (överväg inklusion i DISCO-studien).
  • Ekokardiografiska fynd talande för akut myokardischemi.
  • Cirkulatorisk instabilitet trots adekvata inotropa läkemedel.
  • Återkommande/refraktär ventrikulär arytmi.

Temperaturkontroll/hypotermi

Evidensläget för temperaturkontroll till 36 grader eller mild hypotermi till 33 grader är oklart. Internationella guidelines (ILCOR/AHA/ERC) rekommenderar temperaturkontroll med en måltemperatur mellan 32ºC och 36ºC under minst 24 timmar. Vi rekommenderar en strategi att temperaturreglera till 36ºC. En strategi som visat sig lika bra som hypotermi till 33ºC på en bred, heterogen hjärtstoppspopulation (alla rytmer, obevittnade/bevittnade hjärtstopp och alla åldrar).

Efter uppvärmning, undvik temperatur >37,5ºC i 72 timmar. Använd paracetamol och eventuellt NSAID. Kyldräkt kan reaktiveras på sederad patient.

Om patienten är hypoterm vid ankomst, definierat som central temperatur <35ºC så ska patienten ej värmas till 36ºC utan måltemperaturen skall då vara densamma som ankomsttemperaturen.

Kriterier för temperaturkontroll (alla skall vara uppfyllda)

  1. Bevittnat hjärtstopp (sett eller hört kollaps).
  2. Utryckande enhet (ambulans, räddningstjänst, polis) skall ha påbörjat HLR inom 15 minuter.
  3. Initial rytm VF/VT. Ska övervägas vid asystoli/PEA om gynnsamma faktorer i övrigt, såsom tidig HLR utfört innan ambulans, kort tid till ROSC, låg komorbiditet.
  4. Vid kardiell genes och om patienten återfått spontan cirkulation ROSC inom 30 min från hjärtstopp. Vid annan genes än kardiell orsak kan hypotermibehandling övervägas.
  5. Medvetslös patient (GCS <8, RLS >3).
  6. God neurologisk funktion innan hjärtstoppet.
  7. Tid till ROSC inom 30 min efter ambulansens ankomst till patienten (tider är dock ofta svårbedömt i det akuta skedet.
  8. Ansvarig läkare, i samråd med intensivvårdsläkare, bedömer att intensivvårdsinsatser kan hjälpa patienten.

ECMO vid akut hjärtstopp

ECMO (extracorporeal membrane oxygenation):

Kontakt med thoraxkirurgjour eller ECMO Centrum, Karolinska Solna (via växeln tel 08-517 70000). ECMO-teamet kan inställa sig på kort varsel för implantation på lokalt sjukhus. ECMO kan snabbt, enkelt och effektivt återställa och upprätthålla cirkulationen medan man behandlar reversibel orsak till kardiogen chock och/eller hjärtstillestånd.

Indikationer för ECMO:

  1. Kardiogen chock trots inotropa och/eller vasokonstriktiva läkemedel
  2. Överväg även vid hjärtstillestånd av reversibel orsak eller på grund av akut koronart syndrom, där hjärttransplantation eller långtidspump (LVAD) kan bli aktuellt.

Kontraindikationer för ECMO:

  1. Ålder >70 år
  2. Svår kronisk eller terminal sjukdom
  3. Obevittnat hjärtstopp
  4. Individuell bedömning av dålig prognos i samråd med thoraxjour.

ECMO skall ses som en "brygga till beslut" strategi. Medvetandesänkning/medvetslöshet utesluter inte behandling. Möjliga utfall är neurologisk och kardiell återhämtning (ECMO avvecklas), neurologisk men ej kardiell återhämtning (patienten går vidare till bedömning för hjärttransplantation eller långtidspump), eller ej neurologisk återhämtning (ECMO avvecklas och behandling avslutas).

Handläggning av kramptillstånd

Kramper förekommer hos ca 15% av patienterna och ökar den cerebrala metabolismen 2-3 gånger.

  • Kontinuerlig EEG-monitorering på vid indikation (alltid vid synliga kramper).
  • Vid kliniska kramper, EEG-mässigt epileptisk aktivitet eller vid status EP behandlas med ökad sedering samt laddningsdos valproat (Ergenyl) 30mg/kg alternativt Levetiracetam (Keppra) 1,5-2g iv. Därefter dosering 2ggr/dag och kontakt med neurolog
  • Myoklonier/status myoclonus (duration >30min) är svårbehandlat. Utöver propofol, valproat och levetiracetam kan clonazepam ha bra effekt, dosering 0,5-1 mg x 4. 

 Mer läsning