Kakor (cookies)

 

På Vårdgivarguiden använder vi kakor (cookies) för att webbplatsen ska fungera på bästa sätt. Genom att göra inställningar i din webbläsare kan du välja att blockera kakor.

Så använder vi kakor (cookies)

Järn/B12/folat-brist samt talassemi, sickle cell, hereditär sfärocytos.

Definition

Anemi: Hb mindre än 110g/l i tidig graviditet (inskrivning)
Anemi: Hb mindre än 105 g/l i mitten av graviditeten (vecka 25)

All anemi ska dokumenteras i MHV 3 och i sammanfattningen.

Initial handläggning via barnmorska

Ferritin och Hb tas i tidig graviditet, Hb tas även i mitten och i slutet av graviditeten enligt basprogrammet. S-ferritin och Hb i tidig graviditet vägleder behov av järnterapi under graviditet. Järnsubstitution ordineras via barnmorska enligt:

Nivå s-ferritin Peroral behandling 100 mg Ingen järnsubstitution
<20 μg/L 1-2 gånger/dag från tidig graviditet  
20-60 μg/L 2-3 gånger/vecka från tidig graviditet  
>60 μg/L   Inget behov av järntillskott.
Lågt Hb: annan orsak till anemi, behov av läkarbedömning?

Substitutionen ges i första hand peroralt på fastande mage för optimal absorption (på fastande mage, morgonen eller mellan två huvudmål). Kostanames tas och kostråd ges.

Intravenös järnbehandling

All järnsubstitution påbörjas peroralt, efter första trimestern kan parenteralt järn ges på indikation efter läkarbedömning och remiss till SpecMVC. Samtidig administration av järn parenteralt och peroral rekommenderas inte på grund av risk för allvarliga biverkningar.

Parenteral (intravenös) behandling via Spec-MVC är indicerat exempelvis vid uttalad järnbrist hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, uttalade biverkningar av per oral behandling, efter fetmaoperation med mera. Intravenös järnbehandling är ett effektivt sätt att substituera
järnbrist, tyvärr kan behandlingen i sällsynta fall orsaka allvarlig anafylaktisk reaktion. Därför vidtas försiktighetsåtgärder via SpecMVC före, under och efter behandling.

Bokas till läkare på BMM

  • Tidig graviditet: Hb lägre än 110 g/l, samtidigt normalt eller förhöjt s-ferritin.
  • Mitten av graviditet: Hb lägre än 105 g/l, samtidigt normalt eller förhöjt s-ferritin vid inskrivningsprovet.
  • Patientens Hb svarar inte på järnbehandling inom 4-6 v. Compliance kontrolleras i första hand. Andra orsaker till anemi än järnbrist utreds vidare via läkar-besök/-konsultation.
  • S-Ferritin förhöjt mer än 350 g/l

Inför läkarbesök ordineras prover för basal anemiutredning med:

  • Blodstatus
  • Kobalamin (B12)
  • Folat

Akut bedömning (oavsett symtom eller insatt behandling)

  • Hb <90 g/l: snar bedömning inom 1 vecka via läkare på BMM
  • Hb <80 g/l: snar bedömning inom 2-3 dagar via läkare gyn akut/specMVC
  • Hb <70 g/l: akut bedömning inom 1 dygn via läkare gyn akut/medicinakut/specMVC

Läkarbedömning, utvidgad anemiutredning:

  • CRP
  • Utvidgat blodstatus med B-celler/utlåtande vid behov.
  • Hemolysprover (högt bilirubin, LD och reticulocyter samt lågt haptoglobin talar för hemolys).
  • Hemoglobinfraktioner vid misstanke om hemoglobinopatier (talassemi/sickle-cell, sfärocytos med mera).
  • Eventuell förnyad kontroll s-ferritin: p.o järn sätts ut tre dagar innan nytt prov av s-ferritin.
  • Bedömning av TSH från tidig graviditet.
  • Bedömning av behov av intravenös järnsubstitution.

Vid behov skickar läkare remiss till specMVC/hematolog.

Bakgrund, anemi vid graviditet

Blodvolymen ökar med 40-50 % (cirka 1-1½ liter) framför allt på grund av ökad plasmavolym. De röda blodkropparna ökar med 20 % vilket ger en fysiologisk sänkning av Hb koncentrationen.

Järnbrist är den vanligaste orsaken till anemi under graviditet.
Andra orsaker kan vara B12-brist, folatbrist, infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, autoimmuna sjukdomar, celiaki, njursjukdom, talassemi, hereditär sfärocytos, sickle cellanemi med mera.

Kombinerade bristtillstånd (B12, folat, järn) är inte ovanligt. Vid B12-bristanemi är ferritin förhöjt på grund av ineffektiv erytropoes (bildande av röda blodkroppar), vilket kan maskera en egentlig järnbrist. Järnbrist kan bli tydlig, demaskeras, efter insatt B12-behandling och omvänt. B-vitaminerna och järnet är beroende av varandra.

Anemi kan förvärra konsekvenserna av en maternell blodförlust vid förlossning och öka risken för infektioner, uttalad trötthet, nedstämdhet/depression och anknytningssvårigheter i puerperiet. Risken för negativt fetalt utfall ökar först vid riktigt låga eller mycket höga Hb-nivåer.

Rökning ger högre Hb utan att kvinnan har mer järn i kroppen. Rökare har ofta högre Hb beroende på att den kolmonoxid de dagligen får i sig blockerar en del hemoglobin. Kroppen kompenserar detta genom att bilda fler blodkroppar, den effektiva mängden hemoglobin blir normal.

Järnbristanemi

Bakgrund, graviditetsfysiologi

Under graviditet ökar kvinnans järnbehov som följd av fostrets behov, bildandet av placenta samt av ökat antal nybildade röda blodkroppar hos den gravida. Järnabsorptionen i tarmen hos den gravida ökar för att möta detta behov.

Vanliga riskfaktorer till järnbristanemi

Täta graviditeter, rikliga menstruationer, flerbörd, tonårsgraviditeter, fetmakirurgi, vegankost, vegetarisk kost med mera.

Ferritin

(förstahandsanalys vid misstänkt järnbristanemi under graviditet)

Ferritin är bland annat ett mått på järndepåer i kroppen. Bestämning av s-ferritin i tidig graviditet identifierar kvinnor med järnbristanemi och de med låg järnreserv och normalt Hb. Vid subnormalt ferritin (<20μg/L) och samtidigt normalt Hb går allt absorberat järn direkt till nybildning av röda blodkroppar och ökar risken för att utveckla järnbristanemi under graviditeten.

Ferritin är också en akutfasreaktant, stiger vid inflammation, vissa maligna tillstånd och vid kronisk infektion. CRP kan kontrolleras för att värdera förhöjt ferritin. S-ferritin stiger oproportionerligt mycket veckorna efter insatt järnbehandling och lämpar sig därmed inte för behandlingskontroll. Det finns sällan indikation till att följa eller upprepa kontroll av ferritin under graviditet. Hb vägleder behandlingsbehovet.

B12- och folat-brist

Vitamin B12-brist

Brist ger lågt Hb och högt MCV, makrocytär anemi. B12 finns i animaliska livsmedel (fisk, kött, skaldjur, ägg, lever, mjölk och ost). B12-brist är vanligare vid thyreoideasjukdom, vid strikt vegankost, vid celiaki, alkoholmissbruk, efter fetmakirurgi med mera.

Hos gravida bör man vara observant på B12-brist om de tillhör en riskgrupp. Långvarig medicinering med syrahämmare (omeprazol®) och Biguanider (Metformin®) ger försämrat upptag av B12. Barn till kvinnor med otillräckliga B12-depåer (oavsett orsak) kan födas med eller utveckla B12-brist under första levnadsåret, bröstmjölken innehåller då mycket små mängder B12.

Lustgasnarkos (N2O) kan ge akuta, neurologiska och psykiska symtom på B12-brist, framför allt hos patienter som har nedsatta B12-depåer.

Behandling via läkarordination: T. Cyanonkobalamin (Behepan®) 1 mg 2x2 en månad, sedan 1x2 under graviditet och amning. Kobalamin i gråzon indikerar B12-brist och bör behandlas under graviditet.

Vid uttalad B12-brist överväg remiss till Spec.MVC för ställningstagande till B12-injektioner.

Folatbrist

Brist ger lågt Hb och högt MCV, makrocytär anemi. Folat och folsyra är olika former av samma B-vitamin. Folat finns i grönsaker (spenat, broccoli, röd paprika och rucola) baljväxter, frukt, bär, fullkornsprodukter med mera. Folsyra är framställt folat och finns i kosttillskott och berikade livsmedel.

Behandling via läkarordination: Remissionsbehandling vid makrocytär anemi: T Folsyra 5 mg 1x1 i ca två veckor. Underhållsbehandling: 1 mg 1x1.
Alla som planerar graviditet: T. Folacin 400 μg 1x1 till vecka 13, minskar risk för ryggmärgsbråck

Tänk på orsak till B12- och folat-brist. Patienter med hemolytiska anemier har ett ökat behov av folsyra/B12/järn. Patienter med celiaki har ett minskat upptag av folsyra, B12, och B6.

Hemolytiska anemier

Uppskattningsvis 7 % av världens befolkning bär på förändringar i hemoglobingenen. Hemoglobinopatier är den vanligaste ärftliga sjukdomen i världen. Det finns flera olika sjukdomstillstånd som orsakar hemolytisk anemi.

Talassemi minor

Talassemi är namnet på en grupp ärftliga sjukdomar med defekt produktion (syntes) av proteinet hemoglobin (Hb).
Förekommer i Sydostasien, Medelhavsområdet, Afrika (Afro-Amerikaner), Mellanöstern, Indien. Sporadiskt i Nordeuropa. Med ökad migration är talassemier mer vanliga i Sverige. Patienter med talassemia minor har lindrig anemi respektive ingen anemi. Överväg blodtransfusioner vid behov.

Vanligen Hb mellan 90-140 g/l. Morfologiskt mikrocytos, lågt MCV och ofta normala järnparametrar. Diagnos genom analys av hemoglobinfraktion (Hb-elfores) med frågeställning talassemi.

Graviditet: Trots lätt förhöjd järnabsorption förekommer järnbrist hos gravida med talassemia minor. Utreds med Hb och s-ferritin. Per oralt järn ges i första hand, normaldosera järnsubstitutionen. Ökat behov av Folsyra och B12 (hög omsättning/turnover av röda blodkroppar. Vid indikation kan parenteralt järn övervägas via Spec-MVC. Vid känd talassemi informeras paret om ärftlighetsgång. Om barnafader också har sjukdomen finns 25 % risk att barnet får den allvarliga sjukdomen (Talassemi major). Föräldrarna erbjuds då fosterdiagnostik. Vårdcentralen utreder barnafader.

Talassemi major

Graviditet handläggs multidisciplinärt via spec-MVC. Ökat behov av Folsyra och B12 (hög omsättning/turnover av röda blodkroppar).

Sickle Cell anemi

Hemolytisk anemi. Diagnostiseras ofta i barnaår. Vanligt i Afrika, Mellanöstern och Indien. Ökat behov av Folsyra och B12 (hög omsättning/turnover av röda blodkroppar). Graviditet handläggs multidisciplinärt via spec-MVC.

Hereditär Sfärocytos

Anemi orsakas av ökad nedbrytning av erytrocyter, det vill säga kortare erytrocytöverlevnad än normalt. Ofta gallbesvär i unga år (utvecklar gallsten på grund av ökad bilirubinutsöndring). Vid infektioner som till exempel förkylningar, öron- och halsinfektioner, kan nyproduktionen av röda blodkroppar minska kortvarigt (hemolytiskt skov). Ökat behov av Folsyra och B12 (hög omsättning/turnover av röda blodkroppar. Handläggs via spec-MVC.


Utfärdat av: Mödrahälsovårdsenheten Region Stockholm
Datum: 2017-04-26
Reviderat: 2019-04-29
Gäller tills vidare.